每周案例分享：醫(yī)院診療行為與患者損害后果（如植物人）之間的因果關(guān)系論證
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一、案情摘要據(jù)委托人稱及送檢材料載：2018年8月7日，SS到XX診所看病，診所工作人員決定給SS輸頭孢液體，并且在沒有給SS做皮試的情況下，安排未取得護(hù)士資格證的在崗護(hù)士配藥和輸液，SS在診所內(nèi)長條椅上坐著輸液過程中很快出現(xiàn)休克、意識(shí)喪失的危急情形，診所工作人員進(jìn)行簡單搶救后隨即將SS送往A醫(yī)院急診科搶救，恢復(fù)心跳后送入ICU重癥監(jiān)護(hù)室，后呈植物人狀態(tài)，2023年7月15日搶救無效死亡。現(xiàn)委托人委托我院對(duì)上述事項(xiàng)進(jìn)行專家論證、分析。二、技術(shù)規(guī)范依據(jù)《司法鑒定程序通則》（司法部令第132號(hào)）相關(guān)內(nèi)容，參照《民法典》、《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097-2021）、《醫(yī)療損害司法鑒定技術(shù)指南》、《醫(yī)療損害鑒定學(xué)》、《關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》及相關(guān)“臨床診療指南”、“專家共識(shí)”等相關(guān)內(nèi)容和方法，遵循法醫(yī)學(xué)科學(xué)理論并結(jié)合臨床、司法鑒定實(shí)踐等，對(duì)送檢資料進(jìn)行全面分析，綜合審定。三、案例分析根據(jù)現(xiàn)有送檢材料，結(jié)合會(huì)診意見，綜合分析如下：（一）關(guān)于“上呼吸道感染”病因?qū)W、臨床表現(xiàn)及診斷。病因?qū)W：急性上呼吸道感染也稱為普通感冒，俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。感冒屬于自限性疾病。臨床表現(xiàn)及診斷：起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可由噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變稠。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適，輕度畏寒、頭痛、四肢酸痛及食欲不振等全身癥狀。有時(shí)由于咽鼓管炎可出現(xiàn)聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、少量咳痰等癥狀。檢查可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。有基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥者查及相應(yīng)體征。如無并發(fā)癥，一般5-7天后痊愈。若可行實(shí)驗(yàn)室外周血象檢查，白細(xì)胞總數(shù)一半不高或偏低，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。依據(jù)上述典型的臨床癥狀，并在排除其他疾病的（如鑒別診斷包括排除流行性感冒、急性細(xì)菌性鼻竇炎、過敏性鼻炎、皰疹性咽峽炎等）前提下即可確診。本例患者SS于2018年8月6日就診時(shí)，“XX診所”臨床診斷為上呼吸道感染，應(yīng)需完善其相應(yīng)的主訴、現(xiàn)病史及臨床癥狀和體征等基本診療要素，并經(jīng)適當(dāng)?shù)蔫b別診斷，作出初步診斷或確診診斷。同時(shí)應(yīng)問詢并記錄過敏史等個(gè)人史。研究顯示，與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者對(duì)頭孢菌素類過敏的發(fā)生危險(xiǎn)增加8倍。8月7日患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)方仍應(yīng)遵循上述一般診療原則進(jìn)行診治，并形成扼要病歷記錄。對(duì)此，“XX診所”對(duì)患者所做臨床診斷缺乏充分依據(jù)，且病歷書寫不規(guī)范，存在醫(yī)療過失行為。（二）關(guān)于“上呼吸道感染”的臨床治療原則上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防止繼發(fā)細(xì)菌感染為主。對(duì)癥、支持治療為主。對(duì)癥治療可選用解熱鎮(zhèn)痛（抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、銀翹解毒片等）、減少鼻咽充血和分泌物（如偽麻黃堿、第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏等），鎮(zhèn)咳（中樞性鎮(zhèn)咳、周圍性鎮(zhèn)咳）、祛痰（如氨溴索、溴已新）。支持治療包括休息、多飲水，老年患者應(yīng)重視，密切觀察和監(jiān)測并發(fā)癥。感冒使用藥物治療時(shí)應(yīng)首選口服藥物，避免無根據(jù)的盲目靜脈補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液僅適用于：（1）因感冒導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥；（2）由于患者嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)；（3）由于胃腸不適、嘔吐而無法進(jìn)食，需要通過補(bǔ)液維持身體基礎(chǔ)代謝者。感冒多系病毒感染引起，抗菌藥物不能殺滅病毒，且抗菌藥物對(duì)于預(yù)防細(xì)菌感染也是無效的，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)感染時(shí)有應(yīng)用指征?？咕幬飼?huì)產(chǎn)生消化道副作用，濫用抗菌藥物易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥發(fā)生。如有感染如鼻竇炎、肺炎、中耳炎等，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選擇青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。現(xiàn)主要依據(jù)委托方“經(jīng)偵查查明”8月7日相關(guān)內(nèi)容予以評(píng)析XX診所”：若患者確系上呼吸道感染，依據(jù)上述上呼吸道感染處置常規(guī)，在未出現(xiàn)感染并發(fā)癥或自身基礎(chǔ)疾病存在感染證據(jù)的情況下，使用頭孢菌素類抗生素靜脈滴注，缺乏用藥指征，不符合診療常規(guī)，存在醫(yī)療過錯(cuò)行為。（三）藥物過敏反應(yīng)（如過敏性休克）的常規(guī)治療方案及原則切斷過敏原立即停用頭孢菌素類抗菌藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器；平臥、吸氧，首選肌內(nèi)注射腎上腺素；建立大內(nèi)徑的靜脈通道輸入等滲晶體液；開放氣道、解痙平喘（如氣管插管、氣管切開及環(huán)甲膜穿刺）；早期使用糖皮質(zhì)激素（選用氫化可的松或高劑量甲潑尼龍，緩慢靜滴；或靜脈推注地塞米松5～10mg）及抗組胺類藥物（如肌注異丙嗪）。同時(shí)記錄BP、P、呼吸等生命體征。本例患者發(fā)生過敏反應(yīng)后，詢問筆錄等資料中顯示“XX診所”予地塞米松、腎上腺素及環(huán)甲膜穿刺等，但地塞米松、腎上腺素用法（靜推、靜滴；肌注、皮下注射）描述不一致，余治療措施欠規(guī)范，不符合診療常規(guī)。（四）關(guān)于SS于2018年8月7日用藥后的病情（主要系指手癢、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸心跳驟停并致植物狀態(tài)）與“XX診所”使用“頭孢菌素類藥物”之間的因果關(guān)系分析。藥物過敏的定義及本質(zhì)：WHO將其定義為藥物正常劑量應(yīng)用于人體出現(xiàn)不可預(yù)測的、與用藥劑量無關(guān)的、毒性的反應(yīng)。藥物過敏反應(yīng)本質(zhì)上是變應(yīng)性反應(yīng)或非變應(yīng)性反應(yīng)，藥物變應(yīng)性反應(yīng)是由免疫介導(dǎo)的藥物超敏反應(yīng)，這些反應(yīng)一般難以預(yù)料，可危及生命。藥物過敏反應(yīng)是指臨床上出現(xiàn)由藥物制劑（包括有效藥和賦形劑）引起的類似過敏癥狀的不良反應(yīng)。藥物過敏的病理生理：過敏性休克是由于已致敏的機(jī)體對(duì)抗原物質(zhì)（如某些藥物、異種蛋白）發(fā)生的強(qiáng)烈全身心變態(tài)反應(yīng)綜合征，抗原與抗體結(jié)合使機(jī)體釋放生物活性物質(zhì)如組胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等。導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，心排血量急劇減少，血壓下降達(dá)到休克水平，直至呼吸心跳停止。藥物過敏的臨床分類：速發(fā)型藥物過敏反應(yīng)（過敏性休克，一般在最后一次服藥后１小時(shí)～６小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型癥狀，發(fā)病機(jī)制是IgＥ介導(dǎo)的免疫反應(yīng)機(jī)制）和非速發(fā)型藥物過敏反應(yīng)（通常是在用藥后幾天發(fā)生過敏反應(yīng)，這種反應(yīng)與遲發(fā)性Ｔ淋巴細(xì)胞依賴性的變態(tài)反應(yīng)機(jī)制密切相關(guān)）。藥物過敏的臨床特點(diǎn)及診斷：有藥物接觸史；突發(fā)、且短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入休克狀態(tài)；表現(xiàn)有瘙癢、胸悶氣短、缺氧（發(fā)紺），呼吸困難，喉頭水腫等。根據(jù)其過敏原接觸史、特征性的臨床表現(xiàn)即可診斷為過敏性休克。頭孢菌素是活性母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）加上各種側(cè)鏈形成的一類半合成化合物，可致速發(fā)型、遲發(fā)性過敏反應(yīng)。所致的全身性一般過敏反應(yīng)的發(fā)生率約為 0.07%～2.8%，過敏性休克約為0.000 1%～0.1%，并具有一般過敏藥物的基本特點(diǎn)。引發(fā)頭孢菌素過敏反應(yīng)的半抗原-主要決定簇與次要決定簇至關(guān)重要。頭孢菌素的致敏原除了β-內(nèi)酰胺環(huán)外，還有其產(chǎn)生的以R側(cè)鏈為主的高分子致敏性聚合物。在一項(xiàng)“頭孢菌素類藥物說明書976份中皮膚過敏試驗(yàn)、交叉過敏警示標(biāo)志分析”研究中顯示，搜集蕪湖市第二人民醫(yī)院2018年3月至2019年3月15種頭孢菌素類藥物說明書共976份，對(duì)說明書中的廠家、規(guī)格、皮試要求、警示語、禁忌等內(nèi)容通過Excel分類匯總及分析。結(jié)果15種頭孢菌素藥物中有5個(gè)品種，共計(jì)144份說明書強(qiáng)調(diào)在使用前建議進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)；140份說明書有交叉過敏警示標(biāo)志。部分藥品如頭孢克肟、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢米諾，在不同廠家的警示標(biāo)志也不相同。頭孢菌素-蛋白質(zhì)結(jié)合物(包括制備過程中混入蛋白質(zhì)雜質(zhì)及頭孢菌素聚合物等)均可誘發(fā)不良反應(yīng)，所以不同品種、不同規(guī)格、不同廠家的頭孢菌素產(chǎn)生過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度也不同。老年人心肺功能可能減退，應(yīng)減慢頭孢菌素類藥物輸液速度，在靜脈注射藥物的過程中，應(yīng)密切觀察患者的藥物反應(yīng)。如果藥品說明書上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史等因素，考慮是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細(xì)詢問病人藥物過敏史，不管是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，或皮膚過敏試驗(yàn)陰性，在首次使用后的0.5～1h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)征兆，應(yīng)迅速處理。調(diào)查報(bào)告表明，目前我國大多數(shù)醫(yī)院使用頭孢類抗菌藥物均做皮膚過敏試驗(yàn)。過敏反應(yīng)可致氣道痙攣、喉頭水腫等導(dǎo)致呼吸窘迫，其可致類機(jī)械性窒息引發(fā)腦組織缺血缺氧性腦??；心跳停止使得心臟不能將血液搏出以供腦及全身的需要，故臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失和頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失。腦血流一旦停止，10s內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備，15s氧儲(chǔ)備耗竭出現(xiàn)昏迷，2∽4min無氧代謝停止，不再有ATP產(chǎn)生，4∽5min ATP耗盡，需能反應(yīng)停止，4∽6min腦組織不可逆損傷，均可后遺持續(xù)性植物生存狀態(tài)。持續(xù)性植物生存狀態(tài)（PVS）系指嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過一段時(shí)間的治療及康復(fù)后仍缺乏有意識(shí)的活動(dòng)，喪失語言，而僅保留無意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為對(duì)自身和外界的認(rèn)識(shí)功能完全喪失；能睜眼，有睡眠-覺醒周期；丘腦下部及腦干功能基本保存。根據(jù)本例患者靜脈滴注藥物后的臨床表現(xiàn)（如很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)手部發(fā)癢、唇部發(fā)紺、呼吸困難及意識(shí)喪失），結(jié)合上述頭孢菌素類藥物輸注導(dǎo)致的過敏反應(yīng)的本質(zhì)、病理生理、發(fā)生速度（臨床分型）、臨床表現(xiàn)及診斷原則等，分析認(rèn)為，患者SS于2018年8月7日在靜脈滴注“頭孢菌素類”藥物后突發(fā)病情具有頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)，應(yīng)為速發(fā)型藥物過敏反應(yīng)，二者之間存在直接因果關(guān)系；藥物過敏性休克終致植物生存狀態(tài)。綜上所述，結(jié)合當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，“XX診所”對(duì)患者SS實(shí)施的診療行為存在醫(yī)療過錯(cuò)；該醫(yī)療過錯(cuò)與患者的損害后果（如植物人）之間存在直接因果關(guān)系；醫(yī)療過錯(cuò)參與度/原因力大小建議為主要作用。