【案情簡(jiǎn)介】
被鑒定人金某某于2021年02月28日工作意外摔倒致頭頸部及胸部等處損傷，在宣城市XXX醫(yī)院住院保守治療，現(xiàn)已治療終結(jié)。因調(diào)解理賠需要，現(xiàn)要求對(duì)其損傷進(jìn)行工傷傷殘等級(jí)司法鑒定。
【鑒定過(guò)程】
（一）病歷摘錄：
1．2021年02月28日住院病歷：
宣城市XXX醫(yī)院出院記錄（住院號(hào)：XXX）：金某某，男，69歲，入院日期：2021年02月28日，出院日期：2021年03月15日。出院診斷：1.頸椎骨折(頸4-6棘突及椎板骨折)2.胸椎骨折(C7-T4)3.肋骨骨折4.胸腔積液5.頭皮裂傷6.頭皮異物7.多處挫傷8.高血壓。入院時(shí)情況：摔傷致全身多處疼痛2小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者約2小時(shí)前在工地干活摔傷致頭部及全身多處外傷…即感右頂枕部頭皮流血、頸項(xiàng)部及右側(cè)肋部疼痛，可站立行走。急診醫(yī)師予以清創(chuàng)縫合對(duì)癥處理后擬“頸椎骨折、肋骨骨折、頭皮裂傷、多處挫傷”收住我科。?？茩z查：神志清楚，精神尚可，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光敏，右頂枕部一處約15cmX3cm行頭皮裂傷，污染創(chuàng)口，創(chuàng)口可見(jiàn)砂石、碎發(fā)，已急診清創(chuàng)縫合包扎，頸無(wú)抵抗，后頸部有壓痛，活動(dòng)略有受限，頸托外固定在位，心臟聽(tīng)診(-)，雙肺呼吸音清晰，胸廓擠壓征(+)，右側(cè)胸部壓痛(+)。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。余關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，感覺(jué)正常，NS(一)。治療經(jīng)過(guò):入院后給予頸托固定，活血化瘀，消腫止痛，完善相關(guān)檢查，對(duì)癥處理，患者恢復(fù)一般。出院情況：神清，精神欠佳，頸托固定在位，頸項(xiàng)部青紫腫脹略有消退，壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)受限，左上肢疼痛敏感，感覺(jué)正常，右頂枕部頭皮裂傷愈合，線已拆，胸廓擠壓征(+)右側(cè)胸部壓痛(+)。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。余關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，感覺(jué)正常。NS(-)。
宣城市XXX醫(yī)院門(mén)診病歷（JC-LC-2021-137-01 2021.02.28）：主訴:摔跌致頭頸胸及上腹部外傷伴疼痛1小時(shí)。體格檢查:頭顱無(wú)畸形，后枕部可見(jiàn)4cm不規(guī)則裂口，胸廓擠壓征(+)，腹平軟，上腹部壓痛(+)。診斷：頸4-6棘突及椎板骨折，右側(cè)部分肋骨骨折。
宣城市XXX醫(yī)院疾病診斷證明書(shū)（JC-LC-2021-137-02 2021.03.15）：1.頸椎骨折2.胸椎骨折3.肋骨骨折4.胸腔積液5.頭皮裂傷6.頭皮異物7.多處挫傷8.高血壓。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：
1．檢驗(yàn)方法：
按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/JD0103003-2011）、《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/JD0103006-2014）對(duì)被鑒定人金某某進(jìn)行檢驗(yàn)。
2．儀器設(shè)備：
閱片燈（AHWL-LC-10）、照相機(jī)（AHWL-LC-14）、皮尺（AHWL-LC-03）等。
3．鑒定標(biāo)準(zhǔn)：
依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)。
4．鑒定內(nèi)容：
對(duì)被鑒定人金某某進(jìn)行法醫(yī)臨床檢查，具體如下：
主訴：意外跌傷致頭頸胸部損傷6月余仍感頸胸部疼痛不適。
檢見(jiàn)：被鑒定人金某某正常步態(tài)進(jìn)入本檢查室。神清，精神尚可，問(wèn)答切題。查體：頭顱大小外形正常，頭頂枕部可見(jiàn)一長(zhǎng)12cm縫合疤痕及一1.5cm×2cm大小的塊狀疤痕，五官外形如常，頸軟無(wú)抵抗，后頸部壓痛(+)，頸椎活動(dòng)尚可。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，擠壓試驗(yàn)(+)，右側(cè)胸部壓痛(+)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，脊椎生理曲度存在，無(wú)側(cè)彎畸形。四肢肌力、肌張力如常。各生理反射存在，病理反射未引出。
5．閱片記錄：
2021年02月28日宣城市XXX醫(yī)院顱腦+頸椎+胸腹部CT片（XXX）示：1.右頂枕部頭皮軟組織損傷伴皮下異物考慮，顱骨及腦實(shí)質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常。2.頸4-6棘突及椎板骨折，斷端錯(cuò)位；頸椎退行性改變。3.右側(cè)部分肋骨骨折，兩肺上葉創(chuàng)傷性濕肺伴右肺上葉創(chuàng)傷性假性囊腫形成。
2021年03月01日宣城市XXX醫(yī)院肋骨重建CT片（XXX）示：左側(cè)第3、5前肋骨皮質(zhì)褶皺，第6肋骨折；右側(cè)第3-6肋骨骨折，第6肋可見(jiàn)錯(cuò)位。兩肺創(chuàng)傷性濕肺改變，雙側(cè)胸腔積液，較2021.2.28有進(jìn)展，右肺上葉創(chuàng)傷性假性囊腫形成。
2021年03月02日宣城市XXX醫(yī)院頸椎MRI片（XXX）示：C7-T4椎體新近壓縮性骨折；C4-6椎體骨挫傷，C4-6棘突及椎板骨折伴頸背部軟組織挫傷水腫。頸椎退變，C5/6、6/7椎間盤(pán)突出。
2021年03月14日宣城市中XXX院頸椎MRI片（XXX）示：頸7及胸1-4、6椎體不同程度壓縮性骨折，頸4-6棘突及椎板骨折。頸3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤(pán)突出，頸6/7水平椎管狹窄。頸胸椎退行性改變。
2021年03月29日宣城市XXX醫(yī)院胸部CT片（XXX）示：雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折復(fù)查：斷端對(duì)位對(duì)線可，斷端見(jiàn)少許骨痂形成。右肺上葉伴創(chuàng)傷性肺囊腫，雙側(cè)胸腔積液較前片好轉(zhuǎn)。
2021年08月27日宣城市XXX醫(yī)院肋骨及頸椎三維成像CT片（XXX）示：斷端對(duì)位對(duì)線良好，骨折線基本消失。右側(cè)第2-6肋骨形態(tài)不規(guī)則，部分可見(jiàn)骨質(zhì)密度增高。左側(cè)3、5、6肋骨形態(tài)不規(guī)則。右肺上葉結(jié)節(jié)，增殖灶考慮。頸4-6棘突及椎板骨折，C7椎體稍變扁，頸椎退變。
2021年09月01日宣城市XXX醫(yī)院頸胸椎CT平掃片（XXX）示：胸椎多發(fā)骨折復(fù)查：T4、T6椎體稍變扁，多發(fā)椎體骨密度增高。雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。頸4-6棘突及椎板骨折，C7椎體稍變扁，頸椎退變。
鑒定人結(jié)合臨床診斷、影像學(xué)資料并根據(jù)醫(yī)學(xué)影像PACS系統(tǒng)對(duì)以上CT及其圖像后處理技術(shù)、MRI等進(jìn)行電子閱片后綜合分析如下：1、右頂枕部頭皮軟組織損傷伴皮下異物，顱骨及腦實(shí)質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常；2、C4-6椎體骨挫傷，C4-6棘突及椎板骨折伴頸背部軟組織挫傷水腫。C3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤(pán)突出，頸胸椎退變；3、C7-T4、T6椎體新近壓縮性骨折，椎管未見(jiàn)明顯狹窄，其壓縮最明顯的部位與相鄰?fù)?jié)段椎體相應(yīng)部位高度比值為C7：0.71、T1：0.65、T2：0.92、T3：0.85、T4:0.62、T6：0.77；4、右側(cè)第2-6肋骨及左側(cè)3、5、6肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液，兩肺上葉創(chuàng)傷性濕肺。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)委托人提供的現(xiàn)有材料及法醫(yī)學(xué)臨床檢查，綜合分析如下：
被鑒定人金某某于2021年02月28日因意外摔倒致：1、頸椎骨折(頸4-6棘突及椎板骨折、C7椎體)2、胸椎骨折(T1-T4、T6椎體)3、雙側(cè)肋骨骨折4、胸腔積液5、頭皮裂傷等多處損傷，在宣城市XXX醫(yī)院保守治療，現(xiàn)治療已終結(jié)，傷情穩(wěn)定，已達(dá)鑒定時(shí)機(jī)。
1．關(guān)于頸部椎體骨折傷殘程度
經(jīng)閱讀影像學(xué)資料并結(jié)合臨床診療記錄證實(shí)：被鑒定人C4-6椎體骨挫傷、C4-6棘突及椎板骨折伴頸背部軟組織挫傷水腫及C7椎體壓縮性骨折等損傷明確。對(duì)于損傷椎體壓縮程度的判定，通常根據(jù)椎體前緣壓縮程度或者壓縮程度最明顯處判定；壓縮程度可以采用同一椎體前緣與后緣比較的方法，一般更主張遵循胸椎與胸椎比較、腰椎與相鄰腰椎比較的原則；鑒定實(shí)踐中，也可以椎體實(shí)際壓縮最為顯著的部位(如近椎體中央部位）作為測(cè)量點(diǎn)，并與相鄰?fù)?jié)段椎體相應(yīng)部位高度數(shù)值比較，計(jì)算壓縮程度。通過(guò)被鑒定人受傷后頸椎CT片并按照頸椎椎體被壓縮最明顯的部位與與后緣高度比較測(cè)算得出：C7椎體前緣高度減少小于1/2。故按照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)5.9.1.12條（脊椎壓縮性骨折，椎體前緣高度減少小于1/2）之規(guī)定，評(píng)定為九級(jí)傷殘。
2．關(guān)于胸部椎體骨折傷殘程度
經(jīng)閱讀影像學(xué)資料并結(jié)合臨床診療記錄證實(shí)：被鑒定人T1-T4、T6椎體新近壓縮性骨折，椎管未見(jiàn)明顯狹窄等損傷明確。通過(guò)被鑒定人受傷后胸椎CT、MRI片發(fā)現(xiàn)被鑒定人T1-T4、T6共計(jì)五個(gè)節(jié)段椎體均被壓縮，故無(wú)法按照椎體實(shí)際壓縮最為顯著的部位作為測(cè)量點(diǎn)并與相鄰?fù)?jié)段椎體相應(yīng)部位高度數(shù)值比較來(lái)計(jì)算壓縮程度，只能按照胸椎椎體被壓縮最明顯的部位與后緣高度比較測(cè)算壓縮程度：T1-T4、T6椎體前緣高度及最明顯壓縮部位減少均小于1/2。故按照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)5.9.1.12條（脊椎壓縮性骨折，椎體前緣高度減少小于1/2）之規(guī)定，評(píng)定為九級(jí)傷殘。
3．關(guān)于肋骨骨折傷殘程度
經(jīng)閱讀影像學(xué)資料并結(jié)合診療記錄證實(shí)：被鑒定人右側(cè)第2-6肋骨及左側(cè)3、5、6肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液，兩肺上葉創(chuàng)傷性濕肺伴右肺上葉創(chuàng)傷性假性囊腫形成等損傷明確，經(jīng)治療后骨折對(duì)位對(duì)線良好，未見(jiàn)明顯畸形愈合征象。故按照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)5.10.2.12條（身體各部位骨折愈合后無(wú)功能障礙或輕度功能障礙）之規(guī)定，右側(cè)肋骨骨折評(píng)定為十級(jí)傷殘，左側(cè)肋骨骨折評(píng)定為十級(jí)傷殘。
4．關(guān)于其他損傷傷殘程度
經(jīng)閱讀影像學(xué)資料并結(jié)合診療記錄證實(shí)：被鑒定人頭皮裂傷，頭皮異物，多處挫傷等其他損傷，按照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到傷殘標(biāo)準(zhǔn)。
綜上所述并根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)總則4.2晉級(jí)原則（對(duì)于同一器官或者系統(tǒng)多處損傷，或一個(gè)以上器官不同部位同時(shí)受到損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度進(jìn)行鑒定，如果幾項(xiàng)傷殘等級(jí)不同，以重者定級(jí)；如果兩項(xiàng)以上等級(jí)相同，最多晉升一級(jí)），同時(shí)考慮到被鑒定人為復(fù)合傷且損傷程度較重，故我所法醫(yī)根據(jù)以上情況在兩項(xiàng)九級(jí)傷殘的基礎(chǔ)上晉升一級(jí)，綜合評(píng)定為八級(jí)傷殘。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人金某某意外跌倒損傷致：頸椎骨折(頸4-6棘突及椎板骨折、C7椎體)、胸椎骨折(T1-T4、T6椎體)、雙側(cè)肋骨骨折、胸腔積液、頭皮裂傷等多處損傷，綜合評(píng)定為Ⅷ級(jí)（八級(jí)）傷殘，無(wú)生活自理障礙。
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