【案情簡(jiǎn)介】
根據(jù)提供的鑒定材料記載：黃XX于2018年2月15日以“咳嗽、咳痰10余天”為主訴入住XX中醫(yī)院，入院診斷：肺炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？慢性胃炎。入院后完善相關(guān)檢查，予抗感染、強(qiáng)心利尿、保胃等治療。于2018年3月1日步行上衛(wèi)生間返回病床時(shí)，突發(fā)抽搐、人事不省，經(jīng)搶救無效死亡。福建XX司法鑒定所對(duì)黃XX進(jìn)行了死亡原因鑒定，鑒定死亡原因?yàn)椋合轮铎o脈血栓部分脫落，栓塞于肺動(dòng)脈分支，導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。現(xiàn)XX縣人民法院委托福建天澤司法鑒定所對(duì)XX中醫(yī)院為黃XX（已故）實(shí)施的診療行為是否存在過錯(cuò)、該診療行為與造成黃XX死亡的后果是否存在因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行鑒定。
【鑒定過程】
2018年8月17日在XX縣人民法院，患方（黃XX家屬）代理律師、醫(yī)方（汀州中醫(yī)院）代表在場(chǎng)情況下對(duì)XX中醫(yī)院為黃XX（已故）實(shí)施的診療行為是否存在過錯(cuò)、該診療行為與造成黃XX死亡的后果是否存在因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行鑒定及聽證會(huì) 。
【分析說明】
審閱送檢的現(xiàn)有鑒定材料，聽取醫(yī)患雙方的陳述意見，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料等，綜合分析如下：
（一）關(guān)于黃XX的死亡原因：
本案已經(jīng)福建XX司法鑒定中心對(duì)黃XX尸體進(jìn)行了病理解剖檢驗(yàn)并出具了死亡原因的鑒定意見書，死亡原因?yàn)椋合轮铎o脈血栓部分脫落，栓塞于肺動(dòng)脈分支，導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
（二）關(guān)于XX中醫(yī)院為黃XX（已故）實(shí)施的診療行為是否存在過錯(cuò)：
深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞。經(jīng)典的血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制認(rèn)為本病主要由靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)引起?；颊咧饕Y狀為患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。相關(guān)的體征有血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色。有時(shí)髂、股深靜脈血栓形成后腿部明顯水腫使組織內(nèi)壓超過微血管灌注壓而導(dǎo)致局部皮膚蒼白，并可伴有全身癥狀。臨床上有些患者可以沒有局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀。超聲對(duì)近端深靜脈血栓的診斷陽性率可達(dá)95%，還有靜脈壓測(cè)定、CT靜脈造影、深靜脈造影等檢查方法。治療深靜脈血栓形成的主要目的是預(yù)防肺栓塞，特別是病程早期，血栓松軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應(yīng)采取積極的治療措施，如：臥床、抗凝、溶栓治療、穿彈力長(zhǎng)襪、下腔靜脈慮器放置術(shù)等。為避免肺栓塞的嚴(yán)重威脅，對(duì)所有易發(fā)生深靜脈血栓形成的高?；颊呔鶓?yīng)提前進(jìn)行預(yù)防。
肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成發(fā)病率較高，病死率亦高。由于肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，故肺血栓栓塞癥的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象。肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成具有共同的危險(xiǎn)因素，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增高。肺血栓栓塞癥的癥狀多樣，缺乏特異性。可以從無癥狀、隱匿，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。常見癥狀有：不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為最多見癥狀；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽、心悸等。診斷肺動(dòng)脈栓塞癥的關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)意識(shí)。早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并早期進(jìn)行預(yù)防是防止靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的關(guān)鍵。對(duì)存在發(fā)生深靜脈血栓形成-肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
本案中，患者黃XX入院當(dāng)天血液檢驗(yàn)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值降低，纖維蛋白原、DD-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物均升高，2月23日血液檢驗(yàn)示血小板增多。黃XX患肺炎引起全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，使血液呈高凝狀態(tài)，又因患病臥床，血流減慢，兩者構(gòu)成了黃XX下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，也是肺血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。
在患者黃XX存在發(fā)生深靜脈血栓形成-肺血栓栓塞危險(xiǎn)因素情況下，醫(yī)院未預(yù)見到其血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，存在預(yù)見不足的過錯(cuò)，進(jìn)而未能采取相應(yīng)的預(yù)防措施。當(dāng)患者出現(xiàn)雙下肢水腫的癥狀后，醫(yī)院僅考慮心功能不全引起，未進(jìn)行鑒別診斷，未考慮其下肢血栓形成可能，未行下肢彩超等檢查，以至于未能及早查出下肢深靜脈血栓形成，存在漏診。
病歷中僅記錄患者雙下肢中/輕度水腫，但未對(duì)水腫性質(zhì)進(jìn)一步檢查，比如雙側(cè)水腫是否對(duì)稱，水腫程度與體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等，查體欠規(guī)范。病歷資料中多次血壓測(cè)量記錄，收縮壓大于等于140mmHg，或舒張壓大于等于90mmHg，但醫(yī)院未予以分析或診斷，存在不足。2018年2月19日晨05：30，患者訴胸部悶痛，予復(fù)方氨林巴比妥、VItB12對(duì)癥處理，續(xù)觀。復(fù)方氨林巴比妥主要用于急性高熱時(shí)的緊急退熱，對(duì)發(fā)熱時(shí)的頭痛癥狀也有緩解作用，本案患者沒有發(fā)熱，用藥欠合理。
三級(jí)查房（主任、主治、住院醫(yī)師）記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項(xiàng)目，本案病歷記錄未嚴(yán)格履行三級(jí)查房制度。患者黃XX于住院期間死亡，病歷中的“出院小結(jié)”應(yīng)為“死亡小結(jié)”。部分手寫病歷未做到字跡清晰，不便于他人閱讀。死亡病例討論記錄沒有記錄者簽名。輔助檢查報(bào)告單缺少報(bào)告人簽名，報(bào)告審核時(shí)間錯(cuò)誤等。上述事項(xiàng)均違背病歷書寫的基本要求，存在不足。
綜上所述，XX中醫(yī)院為黃XX（已故）實(shí)施的診療行為存在過錯(cuò)。
（三）關(guān)于汀州中醫(yī)院的診療行為與黃XX的死亡后果是否存在因果關(guān)系及原因力大?。?/span>
XX中醫(yī)院未盡到預(yù)見義務(wù)，并漏診其右下肢深靜脈血栓，以至于不能及早發(fā)現(xiàn)及早預(yù)防，最終導(dǎo)致下肢深靜脈血栓部分脫落，栓塞于肺動(dòng)脈分支，導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。其診療行為過錯(cuò)與黃XX的死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系。但考慮到患者黃XX右下肢深靜脈血栓系自身疾病。患者右下肢深靜脈血栓臨床癥狀不典型，使其及早明確診斷難度增加。肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成發(fā)病率較高，病死率亦高。肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，檢出率偏低，臨床上易漏診和誤診。并考慮到疾病治療本身的不確定性及該院的醫(yī)療條件，綜合分析認(rèn)為，XX中醫(yī)院的診療行為過錯(cuò)為黃XX的死亡后果的次要原因，建議其原因力（參與度）在20%-30%。
【鑒定意見】
XX中醫(yī)院為黃XX（已故）實(shí)施的診療行為存在過錯(cuò)，其診療過錯(cuò)與黃XX的死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，建議其原因力（參與度）在20%-30%。
來源：中國(guó)法律服務(wù)網(wǎng)
