【案情簡(jiǎn)介】
2017年7月12日，丁某在工作過(guò)程中因操作不慎致右腕受傷入院，住院期間急診行清創(chuàng)、血管神經(jīng)肌腱吻合、腕關(guān)節(jié)脫位復(fù)位、舟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定等治療。出院后因右腕關(guān)節(jié)僵硬多次住院治療。委托方要求對(duì)照GB/T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定·職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)丁某傷殘程度進(jìn)行鑒定。
【鑒定過(guò)程】
鑒定機(jī)構(gòu)收到委托后，對(duì)委托事項(xiàng)及送檢材料均進(jìn)行了文證審查，委托事項(xiàng)符合法律規(guī)定，屬于鑒定所能力范圍；送檢材料基本具備鑒定要求。2018年4月2日，對(duì)提供的影像資料進(jìn)行了閱片，并在鑒定所檢查室對(duì)被鑒定人進(jìn)行了法醫(yī)學(xué)檢查，檢查過(guò)程中，被鑒定人丈夫及廠(chǎng)方代表到場(chǎng)陪同鑒定。2018年4月18日委托方補(bǔ)充提供了門(mén)診病歷1份。
（一）資料摘錄
1．某市第六人民醫(yī)院出院記錄摘錄：
入院日期：2017-7-12 出院日期：2017-7-31
出院診斷：右腕關(guān)節(jié)開(kāi)放性脫位，右舟骨、豌豆骨、鉤骨骨折
入院時(shí)情況：患者因右腕外傷后疼痛、出血、畸形兩小時(shí)而入院。專(zhuān)科情況：右腕關(guān)節(jié)畸形，右腕關(guān)節(jié)橈側(cè)有一半環(huán)形傷口約10cm，創(chuàng)緣不齊，挫傷污染較重，創(chuàng)緣皮膚向兩側(cè)撕脫，尺側(cè)皮膚廣泛剝離，撕脫剝離皮膚廣泛瘀斑，創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)肌腱撕脫斷裂，腕關(guān)節(jié)囊撕脫，腕關(guān)節(jié)脫位，近排腕骨游離，舟骨骨折塊游離至腕管，右手感覺(jué)差，末梢血運(yùn)差，活動(dòng)受限。右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片：右腕關(guān)節(jié)舟骨骨折，斷端分離，右側(cè)三角骨、豌豆骨及鉤骨多發(fā)骨折，右腕關(guān)節(jié)腕骨多發(fā)脫位。
住院經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，急診行清創(chuàng)、血管神經(jīng)肌腱吻合、腕關(guān)節(jié)脫位復(fù)位、舟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后常規(guī)予消炎、消腫等對(duì)癥支持治療。
入院日期：2017-8-22 出院日期：2017-9-13
出院診斷：右舟骨骨折、豌豆骨、鉤骨骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬
患者因右舟骨骨折、豌豆骨、鉤骨骨折術(shù)后一月余入院。專(zhuān)科情況：右腕輕度橈偏畸形，關(guān)節(jié)僵硬于伸直位，主被動(dòng)活動(dòng)障礙。
入院日期：2017-9-27 出院日期：2017-11-28
出院診斷：右舟骨骨折、豌豆骨、鉤骨骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬
入院后完善相關(guān)檢查，治療上以藥物緩解和消除骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，配合理療、冷療、手功能訓(xùn)練治療等，現(xiàn)患者右手功能較前明顯恢復(fù)。
2．某縣中醫(yī)院門(mén)診病歷摘錄：
2018-4-18 右腕部外傷，舟骨骨折術(shù)后九月
查體：腕關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)幅度下降，手指不能握拳……
診斷：右腕多發(fā)骨折術(shù)后、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎？
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1．檢驗(yàn)方法及設(shè)備
按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。鑒定中使用了閱片燈、不干膠比例尺、鋼卷尺、骨骼量角器等設(shè)備。
2．體格檢查
被檢者神志清，步行入室，應(yīng)答切題，檢查合作。右腕橈側(cè)見(jiàn)6cm弧形手術(shù)瘢痕，右腕關(guān)節(jié)掌側(cè)至右手掌見(jiàn)6cm縱向手術(shù)瘢痕。右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度
左側(cè)：掌屈50°，背伸67°，橈偏18°，尺偏29°；
右側(cè)：掌屈10°，背伸26°，橈偏10°，尺偏5°。
（三）閱片及會(huì)診
閱某市第六人民醫(yī)院2017年7月12日所攝片號(hào)為273829的右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片1張、2017年7月12日所攝片號(hào)為273830的右腕關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建片1張示：右腕舟骨骨折，斷端分離；右側(cè)三角骨、豌豆骨、鉤骨多發(fā)骨折，右腕關(guān)節(jié)腕骨多發(fā)脫位。
閱某市第六人民醫(yī)院2017年11月10日所攝片號(hào)為289395的右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片1張示：右腕關(guān)節(jié)復(fù)位，舟骨骨折復(fù)位1枚螺釘內(nèi)固定術(shù)后。
閱某縣中醫(yī)院2018年4月14日所攝片號(hào)為274033的右腕關(guān)節(jié)CT平掃片1張示：右腕舟骨骨折金屬內(nèi)固定術(shù)后，骨折線(xiàn)模糊。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)委托方提供的案情材料、病史及影像資料，結(jié)合本所閱片、檢查，分析如下：
1．丁某在工作中受傷，傷后至醫(yī)院就診，病歷記載右腕關(guān)節(jié)畸形，右腕關(guān)節(jié)橈側(cè)有半環(huán)形傷口，創(chuàng)緣不齊，挫傷污染較重，創(chuàng)緣皮膚向兩側(cè)撕脫，尺側(cè)皮膚廣泛剝離，撕脫剝離皮膚廣泛瘀斑，創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)肌腱撕脫斷裂，腕關(guān)節(jié)囊撕脫，腕關(guān)節(jié)脫位，近排腕骨游離，舟骨骨折塊游離至腕管，右手感覺(jué)差，末梢血運(yùn)差，活動(dòng)受限；攝片檢查示：右腕關(guān)節(jié)舟骨、三角骨、豌豆骨、鉤骨骨折，右腕關(guān)節(jié)腕骨多發(fā)脫位；住院期間行清創(chuàng)、血管神經(jīng)肌腱吻合、腕關(guān)節(jié)脫位復(fù)位、舟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定；活體檢查見(jiàn)右腕關(guān)節(jié)手術(shù)瘢痕形成等；故丁某右腕關(guān)節(jié)多發(fā)傷診斷成立。
2．委托方補(bǔ)充提供的門(mén)診病歷中有“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎？”的記載，但本所在審閱其補(bǔ)充提供的影像學(xué)片中，未發(fā)現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象，故根據(jù)現(xiàn)有材料分析，丁某右腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)不足。
3．丁某因意外致右腕骨多發(fā)骨折伴脫位，此損傷具有導(dǎo)致右腕關(guān)節(jié)功能障礙的外傷性病理基礎(chǔ)。此外，右腕骨骨折及脫位常伴有相應(yīng)的肌腱、肌肉、皮膚等軟組織的損傷，雖然丁某在傷后予以手術(shù)治療，但手術(shù)治療對(duì)于一些肌腱、神經(jīng)的損傷后果是難以逆轉(zhuǎn)的，而且隨著時(shí)間的推移，部分肌腱、肌肉與部分腕骨及皮下組織粘連，牽拉，從而可進(jìn)一步加重右腕關(guān)節(jié)功能障礙的程度。
4．活體檢查時(shí)，丁某右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，經(jīng)與健側(cè)對(duì)比測(cè)算，其右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍約占正常的三分之一，屬于重度功能障礙。鑒于目前丁某右腕關(guān)節(jié)功能未完全喪失，且右腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷依據(jù)不足，但目前狀態(tài)對(duì)其今后的日常生活、工作、社會(huì)交際等的影響程度較重，明顯超過(guò)了標(biāo)準(zhǔn)中5.8.2.24條“四肢大關(guān)節(jié)之一關(guān)節(jié)內(nèi)骨折導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，遺留輕度功能障礙”之規(guī)定。對(duì)照GB/T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定·職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2.24條之規(guī)定，評(píng)定為職工工傷八級(jí)傷殘。
【鑒定意見(jiàn)】
丁某因意外致右腕關(guān)節(jié)多發(fā)傷，后遺右腕關(guān)節(jié)功能障礙，評(píng)定為職工工傷八級(jí)傷殘。
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