【案情簡(jiǎn)介】
2020年12月11日19時(shí)10分許，XX縣公安局XX派出所街道報(bào)警，稱XX村樓牌路邊有個(gè)老年男性到在地上，受傷嚴(yán)重。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，民警發(fā)現(xiàn)老人極有可能是發(fā)生了交通事故，但現(xiàn)場(chǎng)并沒(méi)有車輛，民警立即聯(lián)系交警大隊(duì)XX中隊(duì)。本中心法醫(yī)臨床、病理及車輛專業(yè)技術(shù)人員參與了鑒定的過(guò)程，并幫助分析損傷形成機(jī)理，推斷肇事車輛的類型等，經(jīng)過(guò)交警的全面?zhèn)刹?，最終破獲了一起酒后駕車肇事逃逸案件。整個(gè)偵查及鑒定過(guò)程在XX一套2022年X月X日“XX說(shuō)法”欄目播出。
2020年12月11日19時(shí)10分許，周XX飲酒后在未取得機(jī)動(dòng)車駕駛證的情況下駕駛無(wú)號(hào)牌正三輪摩托車沿XX至XX線自北向南行駛至0K+300M處時(shí)，碰撞行人王XX，造成王某某受傷，周XX交通肇事后駕車逃跑，王XX被送至XX縣第X醫(yī)院住院搶救治療，于2020年12月27日出院轉(zhuǎn)至XX市XXX醫(yī)院等治療，后于2021年6月2日死亡。因辦案需要，XX縣交通大隊(duì)委托本中心，對(duì)死者王某某進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)、組織病理學(xué)檢驗(yàn)，以明確王XX的死亡原因、損傷形成機(jī)制、王XX的死亡與交事故之間的因果關(guān)系。
【鑒定過(guò)程】
（一）病歷摘要
1．據(jù)王XX的XX縣第X醫(yī)院出院記錄（住院號(hào)0044XXXX）記載
2020年12月11日，王某某因“被發(fā)現(xiàn)神志不清2小時(shí)”入院，查體：昏迷，無(wú)刺痛睜眼及語(yǔ)言，左側(cè)枕部及顳部腫脹，左側(cè)瞳孔直徑0.25cm，右側(cè)4.0cm，對(duì)光反射消失，眼球無(wú)活動(dòng)，鼻腔及口腔流血，右肺呼吸音偏低，心率82次/分，律齊，腹軟，雙側(cè)病理征未引出。右側(cè)腰部至右髖及右大腿上段外側(cè)面見(jiàn)50.0cm×8.0cm軟組織挫傷青紫。輔助檢查：CT示：左側(cè)頂骨骨折、右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、腦室少量積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線結(jié)構(gòu)左移、顱底骨折考慮、蝶竇積血、左頂部頭皮血腫、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右肺下葉肺挫傷、氣管及兩側(cè)主支氣管內(nèi)高密度影，痰液考慮、右側(cè)腎上腺挫傷伴血腫形成、右腎囊性灶、前列腺增生伴鈣化。入院診斷：創(chuàng)傷性硬膜下出血、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、顱骨骨折伴顱底骨折、右側(cè)肋骨骨折、肺挫傷？右側(cè)腎上腺損傷。入院后急診行“右側(cè)額顳頂部開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，氣管插管機(jī)械通氣，防治感染，抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療。并于2020年12月16日行氣管切開(kāi)治療。2020年12月27日出院情況：患者目前神志昏迷，GCS評(píng)分4分，氣管切開(kāi)處機(jī)械通氣治療，兩側(cè)瞳孔0.15cm，對(duì)光反射遲鈍，肺部聽(tīng)診未聞及明顯啰音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。經(jīng)家屬商議，要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院治療，予簽字轉(zhuǎn)院。出院診斷：重型顱腦損傷、腦疝、腦挫傷、創(chuàng)傷性右側(cè)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干血腫、呼吸衰竭、腦室出血、左側(cè)頂骨骨折、顱底骨折、頭皮血腫、右側(cè)肋骨骨折、肺挫傷、右側(cè)腎上腺挫傷伴血腫、右腎囊腫、肝功能不全、低蛋白血癥。
2．據(jù)王XX的XX市醫(yī)療中心XXX醫(yī)院（XX院區(qū)）出院記錄（住院號(hào)2100XXXX）記載
2021年1月1日，王XX因“被發(fā)現(xiàn)神志不清20天”入院。查體：意識(shí)淺昏迷，被動(dòng)體位，急性病容，語(yǔ)言不配合，查體不合作，回答是否切題：不切題，皮膚鞏膜無(wú)黃染，右下肢可見(jiàn)大片淤青，頭顱無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大同圓，對(duì)光反射遲鈍，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，雙肺粗糙，無(wú)干濕性啰音，無(wú)哮鳴音，心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心濁音界正常，心率75次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹平坦，對(duì)稱，無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)波，腹部柔軟，壓痛、反跳痛不配合，腹部未及包塊，腸鳴音4次/分，移動(dòng)性濁音陰性。入院后完善相關(guān)檢查，予對(duì)癥支持治療。2021年1月6日出院情況：氣管切開(kāi)，套管內(nèi)吸氧3L/min，意識(shí)不清，瞳孔雙側(cè)等大同圓，直徑0.25cm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺粗糙，無(wú)干濕性啰音，無(wú)哮鳴音，心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹平坦，四肢無(wú)明顯水腫、四肢肌力檢查不配合，疼痛刺激雙下肢屈曲，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。出院診斷：創(chuàng)傷性硬膜下出血、腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、呼吸衰竭、腦室出血、左側(cè)頂骨骨折、顱底骨骨折、頭皮血腫、肋骨骨折、肺挫傷、右側(cè)腎上腺挫傷伴血腫、腦疝、腦挫傷。
3．據(jù)王XX的XXXX醫(yī)院出院記錄（住院號(hào)21010XXXX）記載
2021年1月6日至2021年1月14日，王XX至XXXX醫(yī)院住院治療，期間予以對(duì)癥支持治療。后于2021年1月14日出院，出院診斷：右側(cè)額顳頂部開(kāi)顱血腫清除術(shù)后+去骨瓣減壓術(shù)后、創(chuàng)傷性硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、腦挫傷、腦疝、腦積水、左側(cè)頂骨骨折、顱底骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷、呼吸衰竭、右側(cè)腎上腺挫傷伴血腫、2型糖尿病。
（二）檢驗(yàn)過(guò)程
1．現(xiàn)場(chǎng)勘查所見(jiàn)
XX村樓牌后，寬4.2米的柏油鋪裝路面，路邊見(jiàn)一灘大小26.5cm×17.0cm血跡、已干涸。路面未見(jiàn)明顯剎車痕跡。
2．法醫(yī)病理檢驗(yàn)
本機(jī)構(gòu)鑒定人員于2021年6月7日在XX縣殯儀館公安法醫(yī)解剖室對(duì)王XX進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)。
3．檢驗(yàn)方法
《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)技術(shù)總則》GA/T 147-2019、《道路交通事故尸體檢驗(yàn)》GA/T 268-2019、《法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝及送檢方法》GA/T 148-2019、《法醫(yī)學(xué)機(jī)械性損傷尸體檢驗(yàn)規(guī)范》GA/T 168-2019
4．所用儀器設(shè)備
解剖器具箱（ZJZH/SB-BL-05-01）、鋼直尺（ZJZH/SB-BL-07-03）、鋼卷尺（ZJZH/SB-BL-08-01）、數(shù)碼相機(jī)（ZJZH/SB-BL-01-01）、生物顯微鏡（ZJZH/SB-BL-02-01）
5．檢驗(yàn)所見(jiàn)
（1）尸表檢驗(yàn)
解凍男性尸體，極度消瘦，尾骶臀部大面積褥瘡伴出血、壞死、結(jié)痂。尸長(zhǎng)163cm，腹部顯著灰綠色腐敗?？诒嵌鸁o(wú)分泌液。角膜高度混濁，瞳孔不可視，口唇、指甲紫紺。前頸部正中見(jiàn)氣管切開(kāi)創(chuàng)口2.5×2.0cm、創(chuàng)周出血。右側(cè)顳部頭皮大面積塌陷、面積11.0×10.0cm伴顱骨缺損。
（2）解剖檢驗(yàn)
頭部：沿頭頂至兩側(cè)耳后冠狀切開(kāi)頭皮、皮下組織，帽狀腱膜下無(wú)出血，右側(cè)顳部顱骨缺損、面積11.0×10.0cm，相應(yīng)部位腦組織塌陷，與硬腹膜粘連。打開(kāi)顱腔，右側(cè)大腦不完整，大腦皮層呈破碎狀，部分與硬腦膜粘連，伴陳舊性出血，左側(cè)大腦完整。各腦室擴(kuò)張。
取直線術(shù)式切開(kāi)皮膚，暴露頸部及胸腹壁。右鎖骨區(qū)3.5×3.0cm皮下出血，前頸部正中見(jiàn)氣管切開(kāi)創(chuàng)口，周圍出血。喉頭氣管充血，胸部肋骨未骨折。氣胸試驗(yàn)（-），打開(kāi)胸腔，胸膜無(wú)粘連。雙側(cè)胸腔少量淡紅液體。肺組織蒼白伴灰黑色。心包腔內(nèi)少量淡紅色液體。打開(kāi)腹腔：腹膜光，大網(wǎng)膜、腸道灰綠色。肝臟高度劍突內(nèi)1cm，右鎖骨中線肋弓內(nèi)4.0cm。腹腔內(nèi)無(wú)出血，無(wú)器官挫傷。橫膈高度：左鎖骨中線第6肋骨，右鎖骨中線5-6肋間。
（3）各臟器組織學(xué)檢驗(yàn)
腦：右側(cè)大腦不完整，大腦皮層呈破碎狀，部分與硬腦膜粘連，伴陳舊性出血，左側(cè)大腦完整。大腦18.0×16.0×8.0cm，重1115.0g；小腦9.5×6.0×4.0cm，重130.0g，腦干5.0×3.0×2.0cm，重20.0g，大腦切面皮層變薄，腦組織萎縮，各腦室擴(kuò)張，側(cè)腦室擴(kuò)張明顯，側(cè)腦室橫斷面4.0×3.5cm。鏡檢：右側(cè)大腦硬腦膜與蛛網(wǎng)膜粘連，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，陳舊性出血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)至大腦皮層。左側(cè)大腦蛛網(wǎng)膜陳舊性出血。腦干、脊髓膜陳舊性出血，腦橋部位實(shí)質(zhì)呈片狀液化性壞死，大量泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。
心臟：心臟明顯縮小，顯著萎縮，冠狀動(dòng)脈顯露，顯著扭曲，心外膜皺縮。心臟大小8.0×7.0×5.0cm，重195.0g。打開(kāi)心臟，三尖瓣周徑10.0cm，二尖瓣周徑7.5cm，主動(dòng)脈瓣周徑6.5cm，肺動(dòng)脈瓣周徑6.0cm，左心室厚1.2cm，右心室厚0.2cm，室間隔厚1.2cm，左右冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯粥樣硬化。鏡檢：心肌細(xì)胞萎縮，細(xì)胞核、細(xì)胞體體積縮小，胞核二端較多紫褐素沉積，間質(zhì)纖維組織增生，心外膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。左右冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯動(dòng)脈粥樣硬化。
喉頭、氣管上段正中見(jiàn)切口創(chuàng)口1個(gè)直徑2.5×2.0cm，氣管粘膜充血。左右肺下葉顯著暗紅色。左肺大小20.0×13.0×7.0 cm，重680.0g，右肺大小20.0×13.0×7.0cm，重615.0g。切面兩肺下葉顯著暗紅色，質(zhì)地實(shí)，見(jiàn)散在大小不等灰白色壞死灶，境界不清，鏡檢：兩肺下葉肺實(shí)質(zhì)、支氣管周圍大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以中心粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞為主，伴大片狀肺組織壞死，周圍肺泡顯著水腫。
肝：肝臟體積縮小，呈萎縮狀，大小24.0×10.0×7.0cm，重835.0g。膽囊明顯增大，充滿膽汁，大小11.0×5.0×4.5cm，膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石。鏡檢：肝細(xì)胞萎縮，肝竇擴(kuò)張，門管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
脾：體積顯著縮小，呈萎縮狀。大小8.0×5.0×1.5cm，重45.0g。切面灰紅。鏡檢：脾臟萎縮，脾白髓集中。
腎：腎外膜光滑，包膜易剝離。左腎9.0×5.0×4.0cm,重130.0g，右腎9.0×6.0×3.0cm,重105.0g，切面粉紅，皮質(zhì)厚0.5cm。鏡檢：腎小球縮小，少數(shù)腎小球萎縮纖維化，腎小管萎縮，間質(zhì)血管硬化。
腎上腺：左3.0×2.0×1.0cm，重5.0g，右3.0×2.0×1.0cm，重5.0g，切面無(wú)異常。鏡檢：腎上腺細(xì)胞空泡狀，結(jié)構(gòu)無(wú)異常。
胰：大小10.0×2.0×1.0cm，重50.0g。鏡檢：胰腺細(xì)胞及結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。
胃：大小20.0×19.0cm，胃壁厚0.3-0.6cm，胃粘膜面無(wú)出血。鏡檢：胃粘膜自溶，結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常。
6．病理診斷
（1）大腦蛛網(wǎng)膜下隙陳舊性出血，右側(cè)大腦硬腦膜粘連，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，大腦皮層液化性壞死；（2）腦干腦橋挫傷性陳舊性出血伴片狀腦組織液化性壞死；（3）大腦皮層萎縮，雙側(cè)腦室擴(kuò)張；（4）兩肺下葉融合性肺炎，肺組織大片狀壞死；（5）心肌顯著萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，心外膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)；（6）肝臟、脾臟、雙側(cè)腎臟等組織均萎縮；（7）全身極度消瘦、臀部大面積褥瘡樣皮損伴出血、糜爛及結(jié)痂。
【分析說(shuō)明】
（一）死亡原因分析
根據(jù)病歷資料記載，王XX損傷分布于頭胸部、腹部及右側(cè)腰部至右髖及右大腿上段外側(cè)面，表現(xiàn)為：重型顱腦損傷（左側(cè)頂枕部頭皮血腫、左側(cè)頂骨骨折、顱底骨折、創(chuàng)傷性右側(cè)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干血腫、腦室出血、腦疝、腦挫傷）、右側(cè)第10-11后肋骨折、右肺下葉挫傷、右側(cè)腎上腺挫傷伴血腫、右側(cè)腰部至右髖及右大腿上段外側(cè)面軟組織挫傷青紫，經(jīng)手術(shù)及住院對(duì)癥治療后仍神志昏迷，于2021年6月2日死亡。
據(jù)尸體檢驗(yàn)及器官組織檢驗(yàn)所見(jiàn)：1.王XX全身極度消瘦，口唇、指甲紫紺。2.頭部右側(cè)顳部顱骨缺損，相應(yīng)部位腦組織塌陷，與硬腹膜粘連。右側(cè)大腦不完整，大腦皮層呈破碎狀，部分與硬腦膜粘連。鏡檢：右側(cè)大腦硬腦膜與蛛網(wǎng)膜粘連，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，陳舊性出血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)至大腦皮層。腦干、脊髓膜陳舊性出血，腦橋部位實(shí)質(zhì)呈片狀液化性壞死，大量泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。大腦皮層變薄，腦組織萎縮，各腦室擴(kuò)張。3.兩肺下葉顯著暗紅、實(shí)變，切面見(jiàn)散在大小不等灰白色壞死灶，境界不清。鏡檢：肺實(shí)質(zhì)、支氣管周圍大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以中心粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞為主，伴大片狀肺組織壞死，周圍肺泡顯著水腫。4.心臟明顯縮小，顯著萎縮，冠狀動(dòng)脈顯露，顯著扭曲，心外膜皺縮；肝臟體積縮小，肝細(xì)胞萎縮；脾萎縮；腎體積縮小，皮質(zhì)變薄，少數(shù)腎小球萎縮纖維化，腎小管萎縮，間質(zhì)血管硬化。
綜上所述，分析認(rèn)為王XX因故致重型顱腦損傷等，造成中樞功能障礙，經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)等治療后，傷后長(zhǎng)期昏迷、臥床，繼發(fā)大腦皮層淺層及腦干液化性壞死、兩肺融合性肺炎伴肺組織大片狀壞死、多臟器萎縮等，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。
（二）損傷形成機(jī)制、因果關(guān)系
王XX于2020年12月11日因“被發(fā)現(xiàn)神志不清2小時(shí)”被送至醫(yī)院救治，入院后明確診斷為：重型顱腦損傷、腦疝、腦挫傷、創(chuàng)傷性右側(cè)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干血腫、腦室出血、左側(cè)頂骨骨折、顱底骨折、左側(cè)頂枕部頭皮血腫、右側(cè)第10-11后肋骨折、右肺下葉挫傷、右側(cè)腎上腺挫傷伴血腫、右側(cè)腰部至右髖及右大腿上段外側(cè)面軟組織挫傷青紫，上述損傷均屬于新鮮損傷，分布于頭胸部、腹部、右側(cè)腰部至右髖及右大腿上段，呈外輕內(nèi)重的特點(diǎn)，表現(xiàn)為：1.重型顱腦損傷，符合摔落倒地致頭部左側(cè)頂枕部受到外力作用形成減速性損傷；2.右側(cè)腰部至右髖及右大腿上段軟組織損傷、右側(cè)第10-11后肋骨折、右肺下葉挫傷、右側(cè)腎上腺挫傷伴血腫，符合外力直接撞擊一次性形成。因此，認(rèn)為王某某存在兩種不同類型的損傷，符合兩種作用力先后作用所致，非人力所能及，亦區(qū)別于自行摔倒所形成的單一性損傷，符合交通事故過(guò)程中軀體右側(cè)受到外力作用后摔倒頭部著地形成的多部位復(fù)合性損傷，與本次交通事故之間存在直接因果關(guān)系。
【鑒定意見(jiàn)】
王XX因故致重型顱腦損傷等，造成中樞功能障礙，經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)等治療后，傷后長(zhǎng)期昏迷、臥床，繼發(fā)大腦皮層淺層及腦干液化性壞死、兩肺融合性肺炎伴肺組織大片狀壞死、多臟器萎縮等，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。
王XX的損傷符合交通事故過(guò)程中軀體右側(cè)受到外力作用后摔倒頭部著地形成的多部位復(fù)合性損傷，與本次交通事故之間存在直接因果關(guān)系。
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