【案情簡(jiǎn)介】
2020年8月28日，舒某駕駛車(chē)牌號(hào)為浙H8XXXX的小型普通客車(chē)，行駛至XX線XX村路口時(shí)，與吳某駕駛的車(chē)牌號(hào)為浙H5XXXX的小型轎車(chē)發(fā)生碰撞，造成浙H5XXXX小型轎車(chē)車(chē)上乘員高某受傷的道路交通事故，高某于2020年11月18日死亡?，F(xiàn)受委托方要求對(duì)高某的死亡原因以及損傷形成方式進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒定。
【鑒定過(guò)程】
（一）病史摘要
衢州市XX醫(yī)院高某門(mén)（急）診電子病歷2020年8月28日記載：創(chuàng)傷致全身多處疼痛1小時(shí)。體格檢查：上腹部壓痛，右肩部壓痛，活動(dòng)受限。初步診斷：1.上肢損傷；2.腹部損傷。予拍片。
衢州市XX醫(yī)院高某出院記錄（住院號(hào)：XXXX）記載：入院日期：2020年8月28日，出院日期：2020年9月17日。入院情況：因外傷致右上臂腫痛、活動(dòng)受限4小時(shí)余入院。查體：胸前部壓痛，右上臂腫脹，壓痛，右肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，感覺(jué)稍減退。輔助檢查：CT：右側(cè)3、4、5、6及左側(cè)3、4、5、6肋骨前段骨折，右肱骨上段粉碎性骨折，累及肱骨頭。診治經(jīng)過(guò)：入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，心臟彩超2020年8月30日診斷意見(jiàn):左心增大，室間隔增厚，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣返流?；颊哂译殴巧隙畏鬯樾怨钦郏莆幻黠@，累及肱骨頭，于2020年9月2日行右肱骨上段粉碎性骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)+肩袖修復(fù)術(shù)+關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療。出院情況：患者右上臂手術(shù)部位無(wú)明顯疼痛，其他一般情況無(wú)明顯異常，查體：神志清，右上臂腫脹較前減退，切口已愈合拆線，手指活動(dòng)可，感覺(jué)稍減退、血運(yùn)可。出院醫(yī)囑：靜脈血栓栓塞癥VTE溫馨提示：目前根據(jù)評(píng)估您屬于靜脈血栓栓塞癥“VTE中高?！?。出院診斷：1.右肱骨上段粉碎性骨折；2.雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折；3.脂肪肝；4.主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣反流；5.房性早搏；6.骨量減少。
衢州市XX醫(yī)院高某CT診斷報(bào)告2020年8月28日記載：右側(cè)3、4、5、6及左側(cè)3、4、5、6肋骨前段骨折。右肱骨上段粉碎性骨折，累及肱骨頭。
2020年9月3日衢州市XX醫(yī)院高某血凝檢驗(yàn)報(bào)告單記載：D-二聚體（D-DIMER） 9.52mg/L。
2020年9月10日衢州市XX醫(yī)院高某血凝檢驗(yàn)報(bào)告單記載：D-二聚體（D-DIMER） 24.32mg/L。
2020年9月10日衢州市XX醫(yī)院高某彩色超聲檢查報(bào)告單（超聲號(hào)：USYXXXX）記載：超聲印象：雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血流通暢。
2020年9月15日衢州市XX醫(yī)院高某血凝檢驗(yàn)報(bào)告單記載：D-二聚體（D-DIMER） 27.89mg/L。
衢州市XX醫(yī)院高某門(mén)（急）診電子病歷2020年10月27日記載：右肱骨近端骨折術(shù)后1月余復(fù)查。體格檢查：可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，創(chuàng)口愈合良好，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。初步診斷：肱骨骨折。予拍片、配藥。
衢州市XX醫(yī)院高某24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄及病程記錄（住院號(hào)：XXXX）記載：入院時(shí)間：2020年11月18日17:55，死亡時(shí)間2020年11月18日21:25。入院情況：因腹脹2天，頭暈、胸悶3小時(shí)入院。查體：神志清晰，頸軟，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，心律齊，腹平軟。輔助檢查：2020年11月18日，本院肺動(dòng)脈CTA提示：兩側(cè)動(dòng)脈栓塞。雙下肢血管彩超提示：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)微小斑塊，右股淺靜脈下段、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成?；颊咴诩痹\科完善相關(guān)檢查，急診全院會(huì)診，在急診科完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診送入介入室行計(jì)入治療，患者于20:12行下腔靜脈造影見(jiàn)下腔靜脈血流緩慢，右側(cè)髂靜脈、腎靜脈、肝靜脈血流返流顯影，考慮肺動(dòng)脈高壓，予藥物靜脈推注。20:16術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度下降、心率緩慢，血壓43/35mmhg，心率40次/分，立即于胸外按壓等，經(jīng)搶救無(wú)效于21:25宣布死亡。死亡原因：肺動(dòng)脈栓塞。死亡診斷：1.肺動(dòng)脈栓塞；2.右股淺靜脈下段、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成；3.右肱骨上端粉碎性骨折術(shù)后。
2020年11月18日衢州市XX醫(yī)院高某血凝檢驗(yàn)報(bào)告單記載：D-二聚體（D-DIMER） 8.56mg/L。
2020年11月18日衢州市XX醫(yī)院高某肺動(dòng)脈CTA示：右肺動(dòng)脈主干、左肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及其分支管腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑片狀充盈缺損影，肺動(dòng)脈干走形正常，未見(jiàn)明顯異常擴(kuò)張及狹窄，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯充盈缺損影。
2020年11月18日衢州市XX醫(yī)院高某彩色超聲檢查報(bào)告單記載：超聲印象：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)微小斑塊，右股淺靜脈下段、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。雙側(cè)腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)腋靜脈、肱靜脈、橈靜脈、尺靜脈血流通暢。
（二）法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)
1．檢驗(yàn)方法
按GA/T 268-2019《道路交通事故尸體檢驗(yàn)》、SF/ZJD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》進(jìn)行檢驗(yàn)。
2．尸表檢驗(yàn)
衣著情況：衣著已更換。
一般情況：女性尸體，尸長(zhǎng)154cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。
尸體現(xiàn)象：尸斑暗紫紅色，分布于尸體低下部位未受壓處，指壓稍褪色；冷凍尸體。
頭面部：發(fā)長(zhǎng)15.0cm，花白，兩眼角膜清，兩側(cè)瞳孔散大，左側(cè)瞳孔直徑0.6cm、右側(cè)瞳孔直徑0.5cm，兩側(cè)球、瞼結(jié)膜青紫，口鼻腔及兩側(cè)外耳道未見(jiàn)血跡。頭面部未見(jiàn)明顯損傷，口唇稍紫紺。顱骨擠壓未及明顯骨擦感。
頸項(xiàng)部：頸部未見(jiàn)明顯異常。
軀干部：右乳頭下方有3.0cm皮膚瘢痕，胸廓擠壓未及明顯骨擦感。腹部體表未見(jiàn)明顯損傷，骨盆擠壓未見(jiàn)明顯骨擦感。
四肢：右肩至上臂下段前側(cè)有23.0cm手術(shù)瘢痕、前側(cè)有1.0cm手術(shù)瘢痕，雙手甲床輕度紫紺、以右側(cè)明顯。四肢長(zhǎng)骨擠壓未及明顯骨擦感。
會(huì)陰部：未見(jiàn)異常。
3．尸體解剖檢驗(yàn)
頭部：冠狀切開(kāi)頭皮，頭皮及頭皮下組織、雙側(cè)顳肌未見(jiàn)損傷出血，顱蓋骨及顱底未見(jiàn)明顯骨折，硬膜外及硬膜下無(wú)出血血腫，蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)出血，腦膜血管淤血明顯，大腦、小腦及腦干表面未見(jiàn)明顯異常，切開(kāi)腦室未見(jiàn)異常，大腦皮髓質(zhì)清晰，腦干切面未見(jiàn)出血。全腦重量為1363.0g。
頸部：切開(kāi)頸部皮膚，頸部皮下軟組織、各層肌組織及大血管未見(jiàn)明顯損傷異常，甲狀腺血管淤血，表面未見(jiàn)異常。舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨均無(wú)骨折。咽喉通暢，喉頭稍有水腫，切開(kāi)氣管，氣管下段及左右主支氣管內(nèi)有少量透明泡沫狀液體。
胸部：切開(kāi)胸部皮膚，胸壁肌肉無(wú)出血，胸骨及肋骨無(wú)骨折，胸骨柄右側(cè)有5.0cm×2.5cm出血，左側(cè)第6、7肋間肌有2.5cm×1.0cm出血；打開(kāi)胸腔，見(jiàn)兩側(cè)肺胸膜少量粘連，胸腔內(nèi)有中等量淡血性積液；心包完整，切開(kāi)心包腔見(jiàn)心包腔內(nèi)有少量淡黃色積液，心臟偏大，大于自身右拳，心臟表面被覆較多脂肪，未見(jiàn)明顯損傷；原位打開(kāi)心臟及肺動(dòng)脈，見(jiàn)左右肺動(dòng)脈管腔內(nèi)血凝塊阻塞；雙肺呈紫褐色，可及捻發(fā)感。
腹部：切開(kāi)腹部皮膚，腹壁脂肪層厚度為5.0cm，腹腔內(nèi)有少量淡黃色積液，腹腔內(nèi)各臟器原位，大網(wǎng)膜游離。食管未見(jiàn)異常，胃、空、回腸及結(jié)腸無(wú)脹氣，表面未見(jiàn)明顯異常，胃內(nèi)有約300毫升黃褐色糊狀胃內(nèi)容物。腸系膜未見(jiàn)明顯異常。肝臟呈紅褐色，重量為1985.0g；雙腎未見(jiàn)明顯異常，右腎重量為205.0g，左腎重量為180.0g；脾臟被膜稍皺縮、有附脾，表面未見(jiàn)明顯異常，重量為311.0g；胰腺未見(jiàn)明顯異常，重量為170.0g。
提取腦、心臟、雙肺、肝臟、脾臟、雙腎、胰腺、胃腸組織部分送作病理組織學(xué)檢驗(yàn)；提取心腔血送作常見(jiàn)毒（藥）物檢驗(yàn)。
4．閱片所見(jiàn)
衢州市人民醫(yī)院2020年8月28日高某的胸部CT片1張（CT-XXXX）、30日右上肢X片1張（X-XXXX）示：兩側(cè)第3-6肋局部骨質(zhì)斷裂，提示兩側(cè)第3-6肋骨折；右肱骨上段、外科頸見(jiàn)多條骨折線，斷端錯(cuò)位、碎骨塊游離，提示右肱骨上段、外科頸粉碎性骨折。
衢州市XX醫(yī)院2020年9月29日高某的右上肢X片1張（X-XXXX）示：與前片對(duì)比，右肱骨上段、外科頸粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后。
衢州市XX醫(yī)院2020年11月18日高某肺動(dòng)脈CT血管成像電子云影像片1份（CTXXXX）示：右肺動(dòng)脈主干及左肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及其分支內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條片狀、斑片狀充盈缺損影，提示左右肺動(dòng)脈栓塞。
浙江XX司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)浙XX中心[2020]毒鑒字第XX號(hào)記載：被鑒定人高某，女。鑒定材料：血液。鑒定意見(jiàn)：在本實(shí)驗(yàn)條件下，委托方所送血液檢材（DWJ20XXXX）中未檢出常見(jiàn)毒（藥）物（地西泮、咪達(dá)唑侖、唑吡坦、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、敵敵畏、樂(lè)果、馬拉硫磷、對(duì)硫磷）。
浙江XX麥司法鑒定中心浙X中心[2020]病鑒字第XX號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)記載：
（1）臟器檢驗(yàn)
心臟：重568g。沿血流方向剪開(kāi)心臟，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，二尖瓣周徑8.0cm，三尖瓣周徑11.0cm，主動(dòng)脈瓣周徑6.5cm，肺動(dòng)脈瓣周徑6.5cm。心表面灰黃色，心表面脂肪沉積明顯，心尖頓圓。肺動(dòng)脈腔內(nèi)見(jiàn)血凝塊，左心室腔縮小。心腔內(nèi)各腱索及乳頭肌未見(jiàn)異常。冠脈開(kāi)口及各段未見(jiàn)明顯異常。
雙肺：左肺重481g，大小20.0cm×9.0cm×7.0cm；右肺重724g，大小為23.5cm×11.0cm×9.0cm。肺表面灰褐色，包膜完整欠光滑，左肺局部胸膜粘連，左肺下葉萎陷，雙肺質(zhì)地較實(shí)，雙側(cè)肺門(mén)血管見(jiàn)血凝塊。切面紅褐色，血管淤血明顯。
（2）組織病理學(xué)檢查
大腦：蛛網(wǎng)膜下腔小血管擴(kuò)張充血明顯，右額葉蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)少量紅細(xì)胞聚集。軟腦膜完整，大腦皮質(zhì)分子層結(jié)構(gòu)疏松淡染，呈細(xì)篩網(wǎng)狀，局部呈大篩網(wǎng)狀，實(shí)質(zhì)內(nèi)升級(jí)細(xì)胞核未見(jiàn)明顯改變。小血管輕度擴(kuò)張，小腦及腦干未見(jiàn)明顯異常改變。
心臟：心外膜結(jié)締組織增生致外膜增厚，心外膜脂肪沉積明顯，外膜下小血管擴(kuò)張充血。心肌纖維均質(zhì)粉紅染，細(xì)胞結(jié)構(gòu)不規(guī)則，部分心肌細(xì)胞核固縮深染。局部心肌纖維間可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，右心室心肌纖維間可見(jiàn)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌纖維間隙增寬，肌間小血管擴(kuò)張充血。左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜未見(jiàn)增厚。
肺臟：被膜下肺泡大小不一，大部分肺泡萎陷，肺泡收縮明顯。肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)均質(zhì)粉染物，局部肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞聚集。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血明顯，細(xì)支氣管收縮明顯，管壁上皮細(xì)胞部分脫落，局部細(xì)支氣管管腔內(nèi)可見(jiàn)均質(zhì)粉染物。肺門(mén)部血管腔內(nèi)凝血塊：可見(jiàn)周?chē)?jiàn)多量纖維素形成，構(gòu)成網(wǎng)狀，網(wǎng)眼內(nèi)粘有紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞，纖維素與紅細(xì)胞呈條帶狀交替出現(xiàn)，為混合血栓。
鑒定意見(jiàn)：肺動(dòng)脈血栓栓塞，肺不張伴肺水腫；局灶性心肌炎；多臟器淤血。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)尸體檢驗(yàn)所見(jiàn)，結(jié)合案情、病歷及影像資料綜合分析：
（一）關(guān)于死者高某在本次事故中的主要損傷認(rèn)定
死者高某在2020年8月28日的交通事故中受傷，傷后查體胸前部壓痛，右上臂腫脹壓痛，右肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、感覺(jué)稍減退。入院予行右肱骨上段粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)+肩袖修復(fù)術(shù)+關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療，2020年9月17日出院，出院時(shí)神志清，病情穩(wěn)定。出院近2月因腹脹、頭暈、胸悶再次入院，完善檢查示兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，右股淺靜脈下段、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。予積極搶救治療，經(jīng)搶救無(wú)效于2020年11月18日宣布死亡。死亡診斷：肺動(dòng)脈栓塞，右股淺靜脈下段、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成，右肱骨上端粉碎性骨折術(shù)后。
法醫(yī)尸體檢驗(yàn)見(jiàn)死者口唇稍紫紺，右肩至上臂下段前側(cè)手術(shù)瘢痕形成，雙手甲床輕度紫紺、以右側(cè)明顯，胸骨柄右側(cè)軟組織及左側(cè)第6、7肋間肌有出血，心臟較大，心臟表面被覆較多脂肪，左右肺主動(dòng)脈管腔內(nèi)血凝塊阻塞。病理組織學(xué)診斷為動(dòng)脈血栓栓塞，肺不張伴肺水腫；局灶性心肌炎；多臟器淤血。
閱損傷當(dāng)時(shí)影像片見(jiàn)兩側(cè)第3-6肋骨折，右肱骨上段、外科頸粉碎性骨折。
綜上，死者高某在道路交通事故中所致的損傷主要為兩側(cè)第3-6肋骨折，右肱骨上段、外科頸粉碎性骨折。上述損傷系鈍性外力作用所致，符合在道路交通事故中人體被車(chē)輛碰撞、摔跌形成。
（二）關(guān)于死者高某的死亡原因分析
1．根據(jù)浙江XX司法鑒定中心浙XX中心[2020]毒鑒字第XX號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定意見(jiàn)：委托方所送血液檢材中未檢出常見(jiàn)毒（藥）物（地西泮、咪達(dá)唑侖、唑吡坦、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、敵敵畏、樂(lè)果、馬拉硫磷、對(duì)硫磷）。故可排除死者高某因上述常規(guī)（毒）藥物中毒致死的可能。
2．根據(jù)病歷資料記載及閱片所見(jiàn)，死者高某2020年8月28日因外傷造成兩側(cè)多發(fā)肋骨折，右肱骨上段、外科頸粉碎性骨折，2020年9月17日出院時(shí)神志清，病情穩(wěn)定，上述損傷不足以直接導(dǎo)致死亡，故可排除因上述損傷直接致死的可能。
3．綜合病歷資料、閱片及尸體解剖檢驗(yàn)所見(jiàn)，死者高某左右肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷明確，且四肢彩超示右股淺靜脈下段、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成，提示死者肺動(dòng)脈血栓可來(lái)源于右下肢深靜脈血栓。肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及分支引起肺循環(huán)障礙的一種病理生理綜合征。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括肥胖、吸煙、骨折、手術(shù)史、下肢靜脈炎、靜脈曲張，深靜脈血栓，長(zhǎng)期臥床，合并心血管疾病、合并糖尿病等。其中下肢深靜脈血栓為第一危險(xiǎn)因素。下肢深靜脈血栓常見(jiàn)于創(chuàng)傷及手術(shù)后，因創(chuàng)傷及手術(shù)可激活凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)劇烈的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，而D-二聚體水平是凝血系統(tǒng)激活（高凝狀態(tài)）的主要標(biāo)志性指標(biāo)。死者高某在交通事故中造成右肱骨粉碎性骨折及多發(fā)肋骨骨折，行手術(shù)治療，多次復(fù)查D-二聚體明顯升高，提示血液呈高凝狀態(tài)，且外傷后存在制動(dòng)，臥床、活動(dòng)減少等誘發(fā)危險(xiǎn)因素。故分析認(rèn)為死者高某右下肢深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞為本次道路交通事故所致?lián)p傷的并發(fā)癥，也不排除右肱骨粉碎性骨折并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，但死者年齡較大，肥胖，并存在脂肪肝、心臟較大，局灶性心肌炎，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣反流等自身疾病，可促進(jìn)血栓形成。
綜上，分析認(rèn)為死者高某因道路交通事故鈍性外力作用造成兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右肱骨粉碎性骨折并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，終因呼吸循環(huán)衰竭死亡，道路交通事故鈍性外力作用所致?lián)p傷為死亡的主要因素；自身疾病等因素為死亡的次要因素。
【鑒定意見(jiàn)】
1．死者高某在事故中所致的損傷主要為兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右肱骨上段及外科頸粉碎性骨折，符合在道路交通事故中人體被車(chē)輛碰撞、摔跌形成。
2．死者高某因道路交通事故鈍性外力作用造成兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右肱骨粉碎性骨折，并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞致呼吸循環(huán)衰竭死亡，為死亡的主要因素；自身疾病等因素為死亡的次要因素。
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