【案情簡(jiǎn)介】
2018年8月14日19時(shí)42分許，李XX被人發(fā)現(xiàn)躺在路邊，后被送致浙江XX醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效于2018年8月15日6時(shí)1分死亡。
資料摘要：
（一）病歷摘要
據(jù)浙江XX醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院24小時(shí)入出院記錄（病案號(hào)：1120XXXX）摘錄：入院時(shí)間：2018年8月15日00時(shí)45分，出院時(shí)間：2018年8月15日06時(shí)01分。
主訴：外傷致頭痛5小時(shí)，神志不清2小時(shí)余。
入院情況：家屬訴約于晚上6點(diǎn)外出散步，約5小時(shí)前被村民發(fā)現(xiàn)昏倒在地，急呼家人，家屬赴至現(xiàn)場(chǎng)時(shí)患者神志清，感頭痛，患者急由120于21點(diǎn)左右送入XX醫(yī)院急診，入院時(shí)神志仍清，感頭痛頭暈明顯，無(wú)惡心嘔吐，查頭顱CT提示“硬膜下血腫，腦挫傷”，家屬要求轉(zhuǎn)至我院，患者于2小時(shí)前由120送至我院，在轉(zhuǎn)送途中漸意識(shí)不清，到我院后急診查頭顱CT示兩側(cè)額顳葉及左小腦半球多發(fā)腦挫裂傷，右額顳部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)明顯左移，考慮腦疝可能，請(qǐng)腦外科會(huì)診后示腦外傷有手術(shù)指征，但凝血譜示D-二聚體＞20000μg/L FEU↑、部分凝血活酶時(shí)間＞180.0秒↑、凝血酶時(shí)間178.8秒↑、凝血酶原時(shí)間＞120.0秒↑、血漿纖維蛋白原＜0.30g/L↓，提示凝血功能極差，伴泌尿道出血明顯，告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中大出血死亡可能，家屬拒絕手術(shù)治療，要求保守，故急診擬“硬膜下血腫”收住入EICU。入院查體:神志不清，GCS評(píng)分3分，查體不合作，雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm，對(duì)光反射消失，雙側(cè)眼部青紫腫脹明顯，后枕部可及6*6cm腫脹區(qū)。雙肺呼吸音粗，啰音不明顯，腹平軟，腸鳴音無(wú)明顯亢進(jìn)，右側(cè)臀部雙上肢肘部及右手腕多發(fā)青紫瘀斑，四肢肌張力無(wú)升高。輔助檢查:2018.08.14本院頭顱CT示:兩側(cè)額顳葉及左小腦半球多發(fā)腦挫裂傷；右額顳部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)明顯左移，考慮腦疝可能，腦實(shí)質(zhì)廣泛腫脹，頂枕部頭皮血腫，左頂枕骨骨折。
診療經(jīng)過(guò):入院后予神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、人纖維蛋白原糾正低纖維蛋白原血癥、艾司奧美拉唑護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，告知患者病情危重，預(yù)后差，家屬知情并簽署DNR知情同意書(shū)。2018-8-15 3:35:00患者血壓62/47mnHg，呼吸測(cè)不出，胸廓幾乎無(wú)起伏，氧飽和度76%，予再次告知家屬，家屬仍拒絕插管等搶救，予呼吸皮囊輔助呼吸，家屬要求自動(dòng)出院。
出院情況:目前患者昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分3分，自主呼吸不明顯，氧合明顯下降，瞳孔散大固定，血壓不穩(wěn)定。
（二）其他資料摘要
據(jù)浙江迪安司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（浙迪司鑒[2018]毒鑒字第XX號(hào)）記載：死者心血中未檢出地西泮、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、苯巴比妥、敵敵畏、樂(lè)果、馬拉硫磷、對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、毒鼠強(qiáng)。
【鑒定過(guò)程】
(一)尸表檢查
老年女性解凍尸體。尸長(zhǎng)158cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可。尸斑紫紅色，位于體背部未受壓處，指壓不褪色。頭發(fā)已剃除，枕部偏左觸及14.0cm×10.0cm頭皮下出血，左頂枕部見(jiàn)3.0cm×2.0cm青紫；雙眼閉合，雙球瞼結(jié)膜充血，右側(cè)球結(jié)膜于外眥處出血，角膜中度渾濁，瞳孔透視不清；鼻腔內(nèi)見(jiàn)少量胃內(nèi)容物，口腔、及雙側(cè)外耳道未見(jiàn)異常，舌居中，全部牙齒陳舊性脫落。右胸部近胸骨關(guān)節(jié)處見(jiàn)2.0cm×1.5cm皮下出血，左鎖骨遠(yuǎn)端見(jiàn)1.0cm×0.5cm皮下出血，左背腰部見(jiàn)3.5cm×2.0cm皮下出血；右臀部偏上見(jiàn)13.0cm×12.0cm青紫，中心位置距足跟80.0cm，左臀部偏下方在13.5cm×10.5cm范圍內(nèi)見(jiàn)上、下兩處損傷，中心位置距足跟75.0cm。右肩關(guān)節(jié)處見(jiàn)8.0cm×5.0cm皮膚青紫，右上臂內(nèi)側(cè)見(jiàn)散在條狀皮膚青紫，右肘窩見(jiàn)5.0cm×4.0cm皮膚青紫，其內(nèi)見(jiàn)一針孔，右肘背側(cè)見(jiàn)8.0cm×6.0cm皮下出血，右前臂遠(yuǎn)端至右腕部見(jiàn)21.0cm×12.0cm皮下出血，右手無(wú)名指掌指關(guān)節(jié)周?chē)?jiàn)9.0cm×4.5cm皮下出血，左外踝見(jiàn)1.0cm×0.8cm表皮剝脫，周?chē)?jiàn)3.0cm×2.0cm挫傷，左肘背見(jiàn)14.0cm×12.0cm皮下出血，左手背內(nèi)側(cè)緣見(jiàn)7.0cm×3.0cm皮下出血，左手掌見(jiàn)2.0cm×1.0cm青紫，雙手指甲發(fā)紺，雙足趾甲蒼白。余未見(jiàn)明顯異常。
(二) 尸體解剖檢驗(yàn)及法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)
冠狀切開(kāi)頭皮，前后分離，雙側(cè)頂枕部及左顳部見(jiàn)20.0cm×14.0cm頭皮下出血，雙側(cè)顳肌內(nèi)未見(jiàn)出血；環(huán)狀鋸開(kāi)顱骨，枕部硬膜外見(jiàn)少量出血，雙側(cè)顳頂部見(jiàn)硬膜下出血，以右側(cè)為重，出血量約100g，取出腦組織，剝離顱腦硬腦膜，左、右顱前窩均見(jiàn)大小為3.0cm×2.0cm的骨質(zhì)青紫，并見(jiàn)眶內(nèi)組織溢出，左側(cè)顱后窩見(jiàn)自左枕骨至枕骨大孔左側(cè)見(jiàn)9.0cm縱行線(xiàn)性骨折。
腦重1221g，左側(cè)額顳葉見(jiàn)12.0cm×12.0cm蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)額顳葉見(jiàn)14.0cm×7.0cm蛛網(wǎng)膜下腔出血，右頂葉見(jiàn)2.5cm×2.0cm小灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦腹側(cè)面見(jiàn)12.0cm×4.0cm蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦底動(dòng)脈未見(jiàn)異常；切開(kāi)腦組織，左側(cè)額葉見(jiàn)4.5cm×3.5cm×3.5cm腦挫傷，右側(cè)額葉見(jiàn)4.0cm×4.0cm×3.0cm腦挫傷，左側(cè)顳極見(jiàn)3.0cm×2.5cm×2.2cm腦挫傷，其旁見(jiàn)一0.7cm×0.5cm×0.5cm腦挫傷，右側(cè)顳極見(jiàn)2.2cm×2.0cm×2.0cm腦挫傷，左小腦半球見(jiàn)4.0cm×2.5cm×1.5cm腦挫傷，各腦室內(nèi)未見(jiàn)異常。鏡下見(jiàn)雙側(cè)額、顳葉多發(fā)性裂隙狀出血灶，局部血腫形成，廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，灶性圍管性出血；左小腦多發(fā)裂隙狀出血灶，雙側(cè)小腦蛛網(wǎng)膜下腔出血；橋腦及延腦淺層見(jiàn)灶性裂隙狀出血灶，延腦灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血；右頂葉灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，局部蛛網(wǎng)膜增厚；各部腦組織水腫，皮質(zhì)淺層多發(fā)淀粉樣小體形成，灶性細(xì)小動(dòng)脈管壁增厚、玻璃樣變性，部分血管腔內(nèi)炎細(xì)胞比例升高。
分層解剖頸部，頸部皮下組織及各肌群未見(jiàn)出血，頸部血管無(wú)損傷；剪開(kāi)喉頭，喉頭未見(jiàn)異常，舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨無(wú)骨折。
雙側(cè)甲狀腺共重14g，左側(cè)甲狀腺見(jiàn)1.5cm×1.5cm×1.3cm球狀物，質(zhì)硬，邊界清晰，切面呈膠凍樣，鏡下見(jiàn)甲狀腺間質(zhì)輕度淤血，濾泡萎縮，可見(jiàn)動(dòng)脈中膜層鈣化。
打開(kāi)胸腹部，胸骨及雙側(cè)肋骨未見(jiàn)骨折。打開(kāi)胸腔，左、右胸腔內(nèi)見(jiàn)少量淡紅色血性液體，氣管及左、右主支氣管內(nèi)干凈。倒“Y”字型打開(kāi)心包，心包腔內(nèi)見(jiàn)少量淡黃色清亮液體，心臟表面見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血。
心重280g，左、右心室壁分別厚1.2cm、0.5cm，各瓣膜周徑測(cè)量：三尖瓣9.5cm、二尖瓣7.5cm、肺動(dòng)脈瓣5.8cm、主動(dòng)脈瓣5.5cm，各瓣膜檢查未見(jiàn)異常，心內(nèi)膜檢查見(jiàn)房間隔缺損，呈右向左型，缺損大小為1.0cm×0.5cm，冠狀動(dòng)脈檢查見(jiàn)左冠狀動(dòng)脈主干孤立性I級(jí)粥樣硬化，余各支肉眼觀未見(jiàn)異常。鏡下見(jiàn)各部心肌間質(zhì)血管腔內(nèi)炎細(xì)胞比例升高，間質(zhì)小灶性單核、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
左肺、右肺分別重440g、512g，表面肉眼觀未見(jiàn)異常，右肺下葉質(zhì)地較實(shí)，各切面淤血。鏡下見(jiàn)肺淤血，灶片狀肺水腫，灶性肺氣腫，灶片狀肺出血，部分肺泡間隔小血管腔內(nèi)炎細(xì)胞比例升高，偶見(jiàn)肺門(mén)周?chē)≈夤芮粌?nèi)異物成分。
腹壁脂肪厚3.5cm，腹盆腔內(nèi)見(jiàn)少量血性液體。大網(wǎng)膜、腸系膜位置形態(tài)正常，腸系膜淋巴結(jié)無(wú)腫大。余腹腔臟器未見(jiàn)異常。
肝重963g，大小為22.5cm×14.0cm×7.0cm，表面見(jiàn)彌漫性散在出血點(diǎn)，各切面輕度淤血。鏡下見(jiàn)肝竇輕度擴(kuò)張、淤血，肝竇內(nèi)炎細(xì)胞比例升高，灶性肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)空泡沉積，肝被膜下灶性出血。
脾重68g，大小為8.0cm×7.0cm×3.0cm，表面皺縮。鏡下未見(jiàn)異常。
左腎重88g，大小為9.0cm×5.5cm×3.5cm，右腎重102g，大小為9.5cm×6.0cm×4.0cm，雙腎包膜易剝離，切面皮、髓質(zhì)清楚，皮質(zhì)厚0.5cm。鏡下見(jiàn)灶性腎小球纖維化、玻璃樣變性，部分周?chē)?jiàn)淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性腎小管腔內(nèi)管型形成。
雙側(cè)腎上腺共重21g，表面及各切面肉眼觀未見(jiàn)異常。鏡下見(jiàn)腎上腺灶片狀出血。
胰重114g，表現(xiàn)及各切面肉眼觀未見(jiàn)異常。鏡下見(jiàn)胰組織灶片狀自溶。
胃內(nèi)見(jiàn)約200g成型內(nèi)容物，漿膜面近賁門(mén)處見(jiàn)12.0cm×9.0cm漿膜下出血，局部厚1.0cm，胃粘膜面未見(jiàn)出血，各段小腸及大腸肉眼觀未見(jiàn)異常。鏡下見(jiàn)胃粘膜層與漿膜層之間廣泛性出血，胃及腸粘膜自溶。
子宮及雙附件共重71g，表面肉眼觀未見(jiàn)異常。鏡下未見(jiàn)異常。
切開(kāi)右臀部皮下出血部位皮膚，見(jiàn)皮下組織及脂肪層出血，肌層未見(jiàn)明顯出血，其下骨質(zhì)未觸及骨折，骨質(zhì)周?chē)匆?jiàn)軟組織出血。
切開(kāi)右臀部皮下出血部位皮膚，見(jiàn)皮下組織、脂肪層及淺層肌肉組織出血，深層肌肉組織未見(jiàn)出血，其下骨質(zhì)未觸及骨折，骨質(zhì)周?chē)匆?jiàn)軟組織出血。
(三) 法醫(yī)病理學(xué)診斷
1．重度顱腦損傷：雙側(cè)額、顳葉及左側(cè)小腦多發(fā)性腦挫傷；；橋腦、延腦挫傷；雙側(cè)顳頂部硬膜下出血（約100g，以右側(cè)為重）；雙側(cè)額、顳葉、雙側(cè)小腦半球及右頂葉廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙側(cè)頂枕部及左顳部頭皮下出血；雙側(cè)顱前窩骨質(zhì)出血伴骨折，左側(cè)顱后窩線(xiàn)性骨折；腦水腫，灶性圍管性出血。
2．腦皮質(zhì)淺層多發(fā)淀粉樣小體形成，灶性細(xì)小動(dòng)脈硬化；
3．房間隔缺損；
4．肺淤血，灶片狀肺水腫，灶性肺氣腫，灶片狀肺出血；
5．肝表面彌漫性點(diǎn)狀出血，輕度淤血，灶性肝脂肪變；
6．灶性腎小球硬化伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性腎小管內(nèi)管型形成；
7．腎上腺灶片狀出血；
8．胰灶片狀自溶；
9．胃壁出血，胃腸粘膜自溶；
10．全身體表多發(fā)性軟組織擦挫傷。
【分析說(shuō)明】
1．根據(jù)對(duì)死者李XX的尸檢及主要器官的法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，其全身體表及主要器官未檢見(jiàn)致死性器質(zhì)性病變，結(jié)合送檢案情資料及病歷材料綜合分析，認(rèn)為可排除死者李XX因自身器質(zhì)性疾病所致的死亡。
2．根據(jù)毒化檢驗(yàn)結(jié)果，李XX心血中未檢出地西泮、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、苯巴比妥、敵敵畏、樂(lè)果、馬拉硫磷、對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、毒鼠強(qiáng)。結(jié)合送檢案情資料及病歷材料綜合分析，認(rèn)為可排除死者李XX因上述毒（藥）物中毒所致的死亡。
3．根據(jù)對(duì)死者李XX的尸檢及主要器官的法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，檢見(jiàn)其存在重度顱腦損傷（雙側(cè)額、顳葉及左側(cè)小腦多發(fā)性腦挫傷、橋腦、延腦挫傷、雙側(cè)顳頂部硬膜下出血、雙側(cè)額、顳葉、雙側(cè)小腦半球及右頂葉廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)頂枕部及左顳部頭皮下出血、雙側(cè)顱前窩骨質(zhì)出血伴骨折，左側(cè)顱后窩線(xiàn)性骨折、腦水腫，灶性圍管性出血），結(jié)合送檢案情資料、病歷材料及毒化檢驗(yàn)結(jié)果綜合分析，認(rèn)為李XX符合因重度顱腦損傷致中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。其雙側(cè)頂枕部及左顳部頭皮下出血、左側(cè)顱后窩線(xiàn)性骨折，橋腦、延腦腹側(cè)面及左側(cè)小腦多發(fā)性腦挫傷、雙側(cè)顳頂部硬膜下出血、雙側(cè)小腦半球廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血,符合枕部受較大鈍性外力作用所致顱腦損傷的特點(diǎn)，枕部與較大平面物體接觸可以形成；其雙側(cè)額、顳葉多發(fā)性腦挫傷、雙側(cè)額、顳葉及右頂葉廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)顱前窩骨質(zhì)出血伴骨折，符合對(duì)沖性腦損傷的特點(diǎn)。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人李XX符合因重度顱腦損傷致中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。
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