【案情簡(jiǎn)介】
2020年10月26日，熊某某因“右下肢疼痛5年”至寧波市某醫(yī)院住院治療，于2020年10月30日“后路腰椎椎管腫瘤切除+內(nèi)固定術(shù)”過程中，熊某某突發(fā)血壓急速下降，經(jīng)醫(yī)院積極搶救無(wú)效，于2020年10月30日22:30死亡?，F(xiàn)因處理事故需要，委托人委托本所，對(duì)熊某某尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)、病理組織學(xué)檢驗(yàn)，明確熊某某的死亡原因。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
熊某某的寧波市某醫(yī)院住院病歷記載：患者熊某某，住院號(hào)XXXX，女，51歲，于2020年10月26日因“右下肢疼痛5年”入院。入院查體：體溫37.0℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓115/78mmHg，神志清，精神可，雙瞳孔正圓等大，光反射靈敏，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：外院腰椎MRI顯示：腰2水平小神經(jīng)鞘瘤可能，骶管囊腫。入院診斷為：神經(jīng)鞘瘤。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，常規(guī)心電圖檢查（本院）：竇性心律。胸部CT平掃：兩肺少許小條索灶，掃及肝右葉小囊腫可能。血常規(guī)見血紅蛋白 132g/L，血小板128×10^9/L,生化顯示ALT 91.4U/L，AST 72U/L，給予保肝治療，復(fù)查肝功能ALT 62U/L，AST 48U/L。經(jīng)科室討論患者術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)指征明確，無(wú)手術(shù)禁忌癥，擬2020年10月30日全麻下行“后路腰椎椎管腫瘤切除術(shù)+內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)過程：麻醉過程順利，俯臥位后C臂定位L2、L3，切口劃線，于10：01切皮，顯露腰2、3兩側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)突與橫突交界處，于L2兩側(cè)上關(guān)節(jié)“人字嵴”頂點(diǎn)處使用開口器開口，鉆孔后用探子開探查孔道底和四壁均完整，攻絲后擰入一枚椎弓根釘。同上法于L3兩側(cè)椎弓根各置入一枚椎弓根螺釘，左右各置入1枚萬(wàn)向椎弓根釘。透視下見：椎弓根釘位置良好，長(zhǎng)度適宜，于11:00左右開始顯微鏡下切腫瘤，完整切除腫瘤后嚴(yán)密縫合硬膜，無(wú)腦脊液漏，而后準(zhǔn)備上固定棒，于12:25麻醉師告知血壓急速下降，立即給予升壓藥后血壓難以維持，持續(xù)下降，積極給予補(bǔ)液、升壓治療，緊急聯(lián)系超聲科及普外科會(huì)診，患者于12:47出現(xiàn)呼吸心跳停止，立即心肺復(fù)蘇，電極除顫，除顫后回復(fù)竇性心率，12:55腹部超聲提示腹腔內(nèi)混合回聲包塊，血腫考慮。行超聲引導(dǎo)下穿刺見不凝血，證實(shí)腹腔內(nèi)出血，聯(lián)系輸血科緊急輸血，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查見：腹腔內(nèi)大量積血呈鮮紅色，后腹膜巨大血腫，切開血腫，下腹部探及腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，沿腹主動(dòng)脈及下腔靜脈向上探至左腎動(dòng)靜脈附近可見鮮血涌出，3-0proline線縫扎、并鈦夾止血，處理后觀察無(wú)明顯鮮血涌出，探查所及范圍內(nèi)未及明顯異物及銳性突出物，予以逐層縫合皮膚，放置引流管一根。術(shù)后于15:20手術(shù)室轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)搶救治療。呼吸機(jī)輔助通氣，人工CPR及胸外按壓機(jī)器持續(xù)按壓，并加強(qiáng)擴(kuò)容補(bǔ)液，輸血改善失血性休克，持續(xù)搶救到22:30，仍無(wú)生命體征，臨床宣布死亡。死亡原因：失血性休克，考慮腹主動(dòng)脈夾層破裂出血所致。
（二）法醫(yī)病理檢驗(yàn)
本機(jī)構(gòu)鑒定人員于2020年11月1日在XX市殯儀館公安法醫(yī)解剖室對(duì)熊某某尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。
1．檢驗(yàn)方法
《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)技術(shù)總則》GA/T 147-2019及《法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝及送檢方法》GA/T 148-1996。
2．所用儀器設(shè)備
解剖器具箱（編號(hào)XXX）、鋼直尺（編號(hào)XXX）、鋼卷尺（編號(hào)XXX）、數(shù)碼相機(jī)（編號(hào)XXX）、數(shù)碼攝像機(jī)（編號(hào)XXX）。
3．檢驗(yàn)所見
（1）尸表檢驗(yàn)
女性尸體，尸長(zhǎng)156.0cm，尸僵存在于頸部及四肢大關(guān)節(jié)，尸斑位于胸背部未受壓處，粉紅色?？诒?、耳等無(wú)分泌液。結(jié)膜蒼白，角膜混濁，瞳孔等大，直徑0.6cm?？诖?、指甲蒼白，呈失血狀。腹部正中見一長(zhǎng)22.5cm手術(shù)切口、縫線結(jié)扎，切口左側(cè)見一1.5cm手術(shù)切口、縫線結(jié)扎（引流管切口），背部正中見一10.0cm長(zhǎng)手術(shù)切口、縫線結(jié)扎。其余體表無(wú)明顯外傷。
（2）解剖所見
胸腹部：打開腹部正中手術(shù)切口，腹腔見大量未凝固血液，清理腸胃等腹腔內(nèi)器官，見整個(gè)后腹膜結(jié)締組織內(nèi)大量滲透性出血，后腹膜向腹腔內(nèi)頂起。打開胸腔，分離心臟及主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未見動(dòng)脈粥樣斑塊，從胸主動(dòng)脈向下分離至腹主動(dòng)脈，至第二腰椎體部位腹主動(dòng)脈背面見兩個(gè)破口、直徑均為2.5mm，破口下面見1個(gè)不銹鋼螺釘突出于第二腰椎體，此螺釘從背部打入，伸出椎體1.5cm,該部位有腹主動(dòng)脈通過，腹主動(dòng)脈破口與不銹鋼螺釘吻合，腹主動(dòng)脈破口周圍及上下未見夾層動(dòng)脈瘤，雙側(cè)腎動(dòng)脈均未見動(dòng)脈瘤。背部正中打開手術(shù)切口，見第二、第三腰椎部位打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的一枚不銹鋼螺釘打穿第二腰椎體。
（3）各臟器組織學(xué)檢驗(yàn)
主動(dòng)脈：從心臟發(fā)出的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈直至左右髂動(dòng)脈，動(dòng)脈內(nèi)膜均光滑，未見明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，未見夾層動(dòng)脈瘤。距左右髂動(dòng)脈分叉處向上7.5cm處腹主動(dòng)脈背面見兩個(gè)破口、直徑均為2.5mm。鏡檢：腹主動(dòng)脈背面見主動(dòng)脈破裂，動(dòng)脈外膜、中膜撕裂。破裂口以外的動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜、外膜結(jié)構(gòu)均正常，未見夾層動(dòng)脈瘤。
心臟：心外膜脂肪沉積，心臟大小12.0×9.0×7.0cm，重340.0g。打開心臟，三尖瓣周徑11.0cm，二尖瓣周徑9.0cm，主動(dòng)脈瓣周徑6.0cm，肺動(dòng)脈瓣周徑6.0cm，左心室厚1.4cm，右心室厚0.3cm，室間隔厚1.0cm，左冠狀動(dòng)脈主干輕度粥樣硬化，右冠脈無(wú)異常。鏡檢：心肌細(xì)胞未見明顯異常。左冠狀動(dòng)脈管壁內(nèi)少量脂類物質(zhì)沉積。右冠狀動(dòng)脈無(wú)異常。右心外膜脂肪沉積。
肺：左肺大小18.0×9.0×4.5cm，重295.0g，右肺大小20.0×12.0×4.5cm，重295.0g。鏡檢：兩肺毛細(xì)胞血管、細(xì)小動(dòng)脈閉塞，呈缺血狀態(tài)，肺泡縮小，不完全閉塞狀態(tài)。
肝：肝臟大小24.0×13.0×6.5cm，重1210.0g。肝臟表面及切面輕度淡黃色，呈失血狀態(tài)。鏡檢：肝細(xì)胞形態(tài)、肝小葉結(jié)構(gòu)未見明顯異常。
腎：包膜光滑易剝離。左腎10.0×5.5×3.0cm,重135.0g，右腎9.0×4.0×4.0cm,重120.0g，皮質(zhì)厚0.6cm。鏡檢：腎小管、腎小球等腎單位未見明顯異常。
脾：體積明顯縮小，包膜皺縮，大小9.0×6.0×2.0cm，重65.0g。切面灰紅。鏡檢：脾竇收縮，紅髓縮小，脾竇內(nèi)紅細(xì)胞稀少。
胰：大小10.0×3.0×2.0cm，重55.0g。切面灰紅。鏡檢：胰腺細(xì)胞自溶。
提示：腹主動(dòng)脈背面位于第二腰椎體前動(dòng)脈壁破裂大出血；后腹膜廣泛性彌漫性出血，腹腔內(nèi)大量積血；背部第二、第三腰椎部位見打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿第二腰椎體，突出腰2椎體1.5cm，與腹主動(dòng)脈破裂口位置吻合；主動(dòng)脈各段及左右腎動(dòng)脈未見夾層動(dòng)脈瘤；心、肺、肝、腎、脾等器官未見明顯異常。
4．病理診斷
腹主動(dòng)脈背面位于第二腰椎體前動(dòng)脈壁破裂大出血；
后腹膜廣泛性彌漫性出血，腹腔內(nèi)大量積血；
背部第二、第三腰椎部位見打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿第二腰椎體，突出腰2椎體1.5cm，與腹主動(dòng)脈破裂口位置吻合；
主動(dòng)脈各段及左右腎動(dòng)脈未見夾層動(dòng)脈瘤；
心、肺、肝、腎、脾等器官未見明顯異常。
【分析說明】
熊某某于2020年10月26日因“右下肢疼痛5年”在寧波市某醫(yī)院住院治療，于2020年10月30日9時(shí)45分在全麻下行“后路腰椎椎管腫瘤切除術(shù)+內(nèi)固定術(shù)”，上午10：01開始手術(shù)， 12：25發(fā)現(xiàn)血壓急速下降，至12：47出現(xiàn)心跳呼吸停止，經(jīng)積極搶救于22：30宣告臨床死亡。
據(jù)尸體檢驗(yàn)所見：1.熊某某尸體結(jié)膜蒼白，口唇、指甲蒼白，呈失血貌。腹部正中見一長(zhǎng)22.5cm手術(shù)切口、縫線結(jié)扎，切口左側(cè)見一1.5cm手術(shù)切口、縫線結(jié)扎（引流管切口），背部正中見一10cm長(zhǎng)手術(shù)切口、縫線結(jié)扎。2.腹腔見大量未凝固血液，清理腸胃等腹腔內(nèi)器官，見整個(gè)后腹膜結(jié)締組織內(nèi)大量滲透性出血，后腹膜向腹腔內(nèi)頂起。3.主動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未見明顯動(dòng)脈粥樣斑塊，從胸主動(dòng)脈向下分離至腹主動(dòng)脈，至第二腰椎體部位腹主動(dòng)脈背面見兩個(gè)破口、直徑均為2.5mm，破口下面見1個(gè)不銹鋼螺釘突出于第二腰椎體，此螺釘從背部打入，伸出椎體1.5cm,該部位有腹主動(dòng)脈通過，腹主動(dòng)脈破口與不銹鋼螺釘吻合，腹主動(dòng)脈破口周圍及上下未見夾層動(dòng)脈瘤，雙側(cè)腎動(dòng)脈均未見動(dòng)脈瘤。4.背部正中打開手術(shù)切口，見第二、第三腰椎部位打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿第二腰椎體，伸出腰椎體1.5cm。
各臟器組織學(xué)檢驗(yàn)：1.主動(dòng)脈：從心臟發(fā)出的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈直至左右髂動(dòng)脈，動(dòng)脈內(nèi)膜均光滑，未見明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，未見夾層動(dòng)脈瘤。距左右髂動(dòng)脈分叉向上7.5cm處腹主動(dòng)脈背面見破口。鏡檢：腹主動(dòng)脈背面見主動(dòng)脈破裂，動(dòng)脈外膜、中膜撕裂。破裂口以外動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜、外膜結(jié)構(gòu)均正常，未見夾層動(dòng)脈瘤。2.心臟：心外膜脂肪沉積，左冠狀動(dòng)脈主干輕度粥樣硬化，心肌細(xì)胞未見明顯異常。3.左、右肺毛細(xì)胞血管、細(xì)小動(dòng)脈閉塞，呈失血狀態(tài)，肺泡不完全閉塞狀態(tài)。4.肝肝細(xì)胞形態(tài)、肝小葉結(jié)構(gòu)未見明顯異常。5.腎小管、腎小球等腎單位未見明顯異常。6.脾顯著失血狀態(tài)。
綜上，分析認(rèn)為熊某某因行后路椎管手術(shù)時(shí)，在第二、第三腰椎部位打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿腰2椎體，伸出腰椎體1.5cm，致腹主動(dòng)脈破裂，引起急性后腹膜及腹腔內(nèi)大出血，與臨床傷血壓的急速下降相吻合，最終導(dǎo)致失血性休克死亡，排除院方分析腹主動(dòng)脈夾層破裂出血所致的情形。
【鑒定意見】
熊某某因行后路椎管手術(shù)時(shí)，在第二、第三腰椎部位打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿腰2椎體，伸出腰椎體1.5cm，致腹主動(dòng)脈破裂，引起急性后腹膜及腹腔內(nèi)大出血，與臨床傷血壓的急速下降相吻合，最終導(dǎo)致失血性休克死亡。
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