【案情簡(jiǎn)介】
2019年6月30日22時(shí)50分，張某因交通事故受傷。張某傷后在某區(qū)人民醫(yī)院急診攝片后即轉(zhuǎn)至市某醫(yī)院住院治療，診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、左側(cè)顳極硬膜外小血腫、左側(cè)眼眶壁多發(fā)骨折等?，F(xiàn)因事故處理需要，委托單位委托本中心，根據(jù)現(xiàn)有的鑒定材料，依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部共同發(fā)布于2014年1月1日起施行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)其張某左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤與交通事故的因果關(guān)系及損傷程度進(jìn)行鑒定。
病史資料：
1．據(jù)張某2019年7月1日某區(qū)人民醫(yī)院急診頭顱CT平掃檢查報(bào)告單（0時(shí)7分報(bào)告）記載：左側(cè)顳極硬膜外小血腫，顱內(nèi)少量積氣，左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁、左眼眶下壁、內(nèi)、外側(cè)壁、左側(cè)顴弓骨折，左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇積血。
2．據(jù)張某2019年7月1日某區(qū)人民醫(yī)院急診頭顱CT平掃檢查報(bào)告單（3時(shí)11分報(bào)告）記載：左側(cè)顳極硬膜外小血腫，顱內(nèi)少量積氣，左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁、左眼眶下壁、內(nèi)、外側(cè)壁、左側(cè)顴弓骨折，左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇積血。以上對(duì)照前次CT，大致相仿。
3．據(jù)張某的某市某醫(yī)院首次病程記錄及術(shù)后首次病程記錄（住院號(hào)XXXX）記載：2019年7月1日，張某因“車禍致左眼視力喪失15小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：15小時(shí)前騎電瓶線與電瓶車相撞，頭撞至左車把手，當(dāng)即感頭痛頭暈、頭面部出血，左眼視力喪失，遂急診于某區(qū)人民醫(yī)院就診，查頭部CT：左側(cè)顳極硬膜外小血腫，顱內(nèi)少量積氣，左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁、左眼眶下壁、內(nèi)外側(cè)壁、左側(cè)顴弓骨折，左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇積血。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、止血、抗感染、預(yù)防破傷風(fēng)及清創(chuàng)縫合等對(duì)癥處理?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療來我院，門診擬“左側(cè)視神經(jīng)損傷”收住入院。查體：左眼上下眼瞼腫脹、裂傷，已清創(chuàng)縫合，雙瞳孔直徑3mm，左眼直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，右眼對(duì)光反射靈敏，左眼視力喪失，右眼視力粗測(cè)近視，雙眼各向活動(dòng)正常，未見眼震，雙側(cè)額紋鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，伸舌居中張口無受限或偏斜，頸軟，四肢肌力V級(jí)，肌張力無明顯增減，雙側(cè)Babinski’s征（-）。輔助檢查：2019年7月1日某區(qū)人民醫(yī)院頭部CT：左側(cè)顳極硬膜外小血腫，顱內(nèi)少量積氣，左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁、左眼眶下壁、內(nèi)外側(cè)壁、左側(cè)顴弓骨折、左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇積血。2019年7月1日某區(qū)人民醫(yī)院雙側(cè)肋骨CT：兩側(cè)肋骨未見明顯骨折。2019年7月1日某區(qū)人民醫(yī)院腹部B超：未見明顯異常。入院后于2019年7月3日行“左側(cè)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔視神經(jīng)管減壓術(shù)+腦血管造影術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+（中后鼻孔棉片取出術(shù)+膨脹海綿填塞術(shù)）”，術(shù)中內(nèi)鏡下切開鉤突、篩泡、中后組篩竇，即可見前顱底骨折明顯及視神經(jīng)管隆起及骨折、篩竇內(nèi)積血明顯，去除球后部分眶紙板減壓視神經(jīng)眶口，在去除后組篩竇粘膜時(shí)出現(xiàn)大量新鮮動(dòng)脈性出血，頸內(nèi)動(dòng)脈破裂不能排除，分別行正側(cè)位造影攝片及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫后造影攝片，顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血（BOT試驗(yàn)提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)代償良好、后循環(huán)亦有代償），造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。術(shù)后予擴(kuò)容、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。初步診斷：左側(cè)視神經(jīng)損傷，左側(cè)顳極硬膜外小血腫，左側(cè)眼眶骨折，左側(cè)顴骨骨折，頭面部多發(fā)外傷。
【鑒定過程】
本中心鑒定人員于某年7月10日在某市某醫(yī)院住院部XX床對(duì)被鑒定人張某進(jìn)行法醫(yī)臨床活體檢查。
1．檢查方法：
SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》及SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》。
2．所用儀器設(shè)備：
鋼直尺（編號(hào)XXXX）、閱片燈（編號(hào)XXXX）、數(shù)碼相機(jī)（編號(hào)XXXX）。
3．檢查所見：
被鑒定人平躺于床上，一般情況可，查體合作。左眼瞼上方見約6.5cm創(chuàng)痕，左眼瞼下方見約5.0cm創(chuàng)痕，縫線存，血痂仍在位，左眼周圍淤青、腫脹，左眼鞏膜可見淤血，左眼瞳孔圓，直徑與對(duì)側(cè)相同，對(duì)光反射存，視力檢測(cè)無法配合，左眼球各向轉(zhuǎn)動(dòng)尚可。頸軟，活動(dòng)可。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，無壓痛，腹平軟，無壓痛，腹壁反射存。右上肢肌力5級(jí)-，肌張力正常，余肢體肌力正常。自述左眼完全看不到東西，光感也有沒有，右眼視力可以。
4．閱片所見：
某區(qū)人民醫(yī)院2019年6月30日23時(shí)58分頭顱電子CT片1份（CTXXXX）示：左側(cè)顳極顱板下見小梭形高密度影，周邊見少許氣體影，提示硬膜外小血腫伴顱內(nèi)積氣，骨窗示左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁、左眼眶下壁、內(nèi)、外側(cè)壁及左側(cè)顴弓骨折，骨折線清晰，斷端銳利，有碎骨片分離，左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇內(nèi)見高密度影，提示積血。
2019年7月1日3時(shí)0分頭顱電子CT片1份（CTXXXX）示：與前片相比，情況相仿。某市某醫(yī)院2019年7月1日的眼眶平掃電子CT片1份（CTXXXX）示：左眼眶內(nèi)外下壁、左上頜竇多壁、左顴弓、左蝶竇上壁骨折伴左篩竇、左蝶竇、左上頜竇積血，左眼眶周軟組織腫脹，右側(cè)上頜竇少量積液。
2019年7月1日的頭顱平掃電子CT片1份（CTXXXX）示：兩側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，左側(cè)顳部顱板下見小弧形稍高密度影，提示左側(cè)顳部硬膜外小血腫，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，各腦室、腦池、腦溝大小形態(tài)可，中線結(jié)構(gòu)居中，顱蓋骨未見明顯骨折，附見左側(cè)眶內(nèi)外下壁、上頜竇多壁、顴弓、蝶竇上壁及篩竇房間隔骨折伴左側(cè)篩竇、蝶竇、上頜竇積血，左側(cè)眼內(nèi)直肌腫脹、眶周軟組織腫脹，右側(cè)上頜竇少量積液影。
2019年7月2日頭顱CTA電子掃描1份（CTXXXX）示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段起始處呈窗變異，右側(cè)椎動(dòng)脈較對(duì)側(cè)細(xì)小，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段發(fā)育細(xì)小，同側(cè)后交通動(dòng)脈增粗延續(xù)為P2段，余雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈形態(tài)基本正常，附見上矢狀竇前部未見造影劑填充，提示血栓形成可能。
張某2019年7月3日術(shù)中左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位血管造影片1張（CTXXXX）示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦段假性動(dòng)脈瘤破裂出血。
2019年7月3日的頭顱平掃電子CT片1份（CTXXXX）示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后，顱底可見高密度影，腦溝及腦池見高密度影，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。
2019年7月5日的頭顱平掃電子CT片1份（CTXXXX）示：蛛網(wǎng)膜下腔少量出血較前片有所吸收，左顳部硬膜外小血腫較前片未見明顯變化。
【分析說明】
2019年6月30日22時(shí)50分，張某因交通事故受傷，傷后在某區(qū)人民醫(yī)院急診攝頭顱CT片，診斷為“左側(cè)顳極硬膜外小血腫，顱內(nèi)少量積氣，左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁、左眼眶下壁、內(nèi)、外側(cè)壁、左側(cè)顴弓骨折，左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇積血”，復(fù)閱該片及其后復(fù)查片，認(rèn)為上述診斷成立，符合新鮮損傷改變。其后，張某主訴“車禍致左眼視力喪失15小時(shí)”轉(zhuǎn)至某市某醫(yī)院住院治療，入院查體見“左眼上下眼瞼腫脹、裂傷，已清創(chuàng)縫合，雙瞳孔直徑3mm，左眼直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，右眼對(duì)光反射靈敏，左眼視力喪失，右眼視力粗測(cè)近視，雙眼各向活動(dòng)正常，未見眼震，雙側(cè)額紋鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，伸舌居中張口無受限或偏斜，頸軟，四肢肌力V級(jí)，肌張力無明顯增減，雙側(cè)Babinski’s征（-）”等體征，證實(shí)其左眼眶部外傷明確，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。入院后復(fù)查眼眶部CT片，可見“左眼眶內(nèi)外下壁、左上頜竇多壁、左顴弓、左蝶竇上壁骨折伴左篩竇、左蝶竇、左上頜竇積血，左眼眶周軟組織腫脹”，上述損傷與本次交通事故直接相關(guān)。
張某在本次外傷后行“左眼視神經(jīng)管減壓術(shù)”，去除球后部分眶紙板減壓視神經(jīng)眶口，在去除后組篩竇粘膜時(shí)出現(xiàn)大量新鮮動(dòng)脈性出血，隨即行正側(cè)位造影攝片及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫后造影攝片，顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血，閱其術(shù)中血管造影可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血確實(shí)存在，且動(dòng)脈瘤位置在頸內(nèi)動(dòng)脈腦內(nèi)段，位置緊鄰視神經(jīng)孔后方，屬于外傷性假性動(dòng)脈瘤的常見部位。經(jīng)頭顱CT及眼眶部CT檢查證實(shí)，張某左眼眶壁多發(fā)骨折、蝶竇上壁骨折等，粉碎性骨折在視神經(jīng)孔處有多處小骨片分離，存在損傷位于視神經(jīng)孔后方的頸內(nèi)動(dòng)脈段后形成外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)。張某在手術(shù)之前經(jīng)頭顱CTA掃描，掃描雖可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈有發(fā)育異常，但左側(cè)動(dòng)脈均未見發(fā)育異常，且左側(cè)視神經(jīng)孔后方的頸內(nèi)動(dòng)脈段未見動(dòng)脈瘤存在。結(jié)合張某損傷當(dāng)時(shí)年齡較輕，動(dòng)脈粥樣硬化等高危因素的可能性較小。綜合認(rèn)為，本次交通事故外傷與張某左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的直接因果關(guān)系基本可予以認(rèn)定。在確認(rèn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤存在后，醫(yī)院即對(duì)張某行“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”的治療措施，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤容易危及生命，認(rèn)為上述手術(shù)存在必要性。綜上，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2.k）條之規(guī)定，評(píng)定其外傷性左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)手術(shù)治療后的損傷程度為重傷二級(jí)。
【鑒定意見】
張某左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤與交通事故之間存在直接因果關(guān)系，手術(shù)治療存在必要性。
張某因交通事故致外傷性左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)手術(shù)治療后的損傷程度為重傷二級(jí)。
來源：中國(guó)法律服務(wù)網(wǎng)
