【案情簡(jiǎn)介】
2018年4月15日9時(shí)10分許，王某某因交通事故受傷。王某某傷后經(jīng)多家醫(yī)院住院治療，診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、右肩胛骨骨折、鎖骨骨折、右側(cè)肋骨多發(fā)性骨折等，現(xiàn)傷情基本穩(wěn)定。現(xiàn)因處理事故需要，委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部共同發(fā)布的于2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行致殘程度鑒定，并對(duì)其頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺與本次交通事故之間的傷病關(guān)系進(jìn)行鑒定。
病史資料：
1．王某某的XX市通用門診病歷
2018年4月15日10時(shí)，王某某因“車禍致全身多處疼痛1小時(shí)”就診。查體見：精神軟，全身皮膚以頭部、右手肘裂傷為主，頭部可見一約5.0cm傷口，有出血。輔助檢查：DR：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，伴右側(cè)胸壁皮下氣腫，右側(cè)氣胸不能除外，疑似右側(cè)肩峰透亮線，左跟骨后部形態(tài)欠規(guī)則。胸部CT：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴右側(cè)液氣胸，右肺多發(fā)挫傷，右側(cè)胸壁氣腫，右側(cè)肩胛骨骨折。頭顱CT：兩側(cè)顳頂部頭皮下軟組織腫脹積氣。
2．王某某的某某區(qū)醫(yī)院出院記錄（住院號(hào)XXXX）
2018年4月16日，王某某住院治療。查體：急性痛苦貌，右顳頂部見8.0cm挫裂傷（已清創(chuàng)縫合），右耳裂傷已縫合，右肩部壓痛明顯，右側(cè)胸壁壓痛（+），胸廓擠壓征（+），局部可及明顯骨擦音及捻發(fā)音，雙側(cè)語顫不對(duì)稱，右側(cè)叩診鼓音，左肺叩診清音，聽診左肺呼吸音粗，右肺呼吸音輕，右髖關(guān)節(jié)、雙小腿、足部有多處挫擦傷及肌肉軟組織挫傷。入院后完善相關(guān)檢查，于2018年4月18日行“右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+胸腔探查術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)”，術(shù)中見：胸膜破裂，胸膜破口可見血性液體和氣體溢出，右下肺不張，吸引出陳舊性胸水約300ml，右側(cè)3-5肋骨骨折，肋骨斷端均錯(cuò)位明顯，第5前肋斷端錯(cuò)位明顯，第6肋斷端位置尚可。術(shù)后予以止痛、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。于2018年4月23日出院，出院診斷：右側(cè)血?dú)庑?、肺挫傷、右?cè)多發(fā)肋骨骨折、皮下氣腫、右側(cè)肩胛骨骨折、左側(cè)胸腔積液、右鎖骨肩峰端骨折、右顳頂部頭皮裂傷（已縫合）、右耳廓裂傷（已縫合）、全身多處皮膚挫擦傷、全身多處軟組織挫傷。
3．王某某的某某市A醫(yī)院出院記錄（住院號(hào)XXXX）
2018年4月23日，王某某因“右肩背部及胸部腫痛、活動(dòng)受限8天”入院。查體：右肩部及胸部腫脹明顯，右側(cè)頭皮、右側(cè)耳朵不規(guī)則皮膚裂傷，已縫合，全身多處皮膚挫傷，右肩部及胸部壓痛明顯、叩擊痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。入院后完善相關(guān)檢查，予以抗感染、消腫等對(duì)癥治療。眼科會(huì)診考慮右眼視網(wǎng)膜挫傷，予以眼部抗炎治療。于2018年5月5日出院，出院診斷：右肩胛骨骨折、右鎖骨肩峰端骨折考慮、右側(cè)肋骨多發(fā)性骨折、肺部感染、頭皮裂傷、全身多處皮膚挫裂傷、肺挫傷、右肺液氣胸、右眼視網(wǎng)膜挫傷、右眼上瞼下垂。出院情況：右眼視物仍模糊，右眼上瞼下垂。出院醫(yī)囑建議眼科進(jìn)一步診治。
4．王某某的某某市B醫(yī)院出院記錄（住院號(hào)XXXX）
2018年5月4日，王某某因“外傷后右眼突伴疼痛20天”入院。查體：右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)眼球活動(dòng)受限，眼球外突固定，球結(jié)膜充血水腫，眼部聽診可及吹風(fēng)樣雜音。入院后完善相關(guān)檢查，2018年5月5日頭顱CTA三維重建示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、海綿竇同時(shí)顯影，海綿竇增寬，以右側(cè)為著，海綿竇明顯強(qiáng)化，右側(cè)眼上靜脈亦可見動(dòng)脈期顯影，走行略迂曲，管徑增粗，大腦動(dòng)脈環(huán)及兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈及其主要分支未見明顯擴(kuò)張、狹窄及瘤樣病變。診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，建議DSA。于2018年5月7日行“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺onyx+彈簧圈介入栓塞術(shù)”，術(shù)中見：DSA檢查結(jié)果示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)顯影少，向眼靜脈、巖下竇及海綿間竇回流。術(shù)中瘺口予以完全栓塞，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，眼突及眼球活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)。患者12、14殘根，口腔科予以拔除。出院診斷：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、肋骨骨折、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、12、14殘根拔除。出院情況：眼突治愈，右眼瞼上抬正常，右眼球活動(dòng)外展稍受限，余各方向活動(dòng)良好。
【鑒定過程】
1．檢查方法
SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》及SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》。
2．檢查所見
被鑒定人步行入室，神志清，精神可，一般情況可，查體合作。頭頂部輕壓痛，面部無殊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右眼視力粗測(cè)可，右眼上瞼上抬可，右眼球各向轉(zhuǎn)動(dòng)到位。頸軟，活動(dòng)可。右側(cè)腋下見一長(zhǎng)為7.5cm條狀疤痕，其下見一長(zhǎng)為3.0cm條狀疤痕，胸廓擠壓痛陽性，胸廓對(duì)稱，無壓痛，呼吸平穩(wěn)。右肩關(guān)節(jié)壓痛陽性，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈上舉95°（對(duì)側(cè)170°）、后伸35°（對(duì)側(cè)50°）、外展上舉100°（對(duì)側(cè)170°）、內(nèi)收35°（對(duì)側(cè)35°）、水平位內(nèi)旋40°（對(duì)側(cè)90°）、水平位外旋70°（對(duì)側(cè)90°）。余肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)可。自述：仍稍有頭痛頭暈，視物模糊，右眼眶周感覺減退，右肩仍有疼痛，活動(dòng)受限，外傷后一段時(shí)間出現(xiàn)“右眼突”，情況呈現(xiàn)進(jìn)行性加重。
3．閱片所見
某某區(qū)醫(yī)院2018年4月15日的CT片2張示：右側(cè)第3、5前肋骨皮質(zhì)扭曲，右側(cè)第5、6腋肋骨質(zhì)斷裂，斷端錯(cuò)位明顯。
某某市A醫(yī)院2018年4月24日的CT片1張示：右鎖骨肩峰端骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨折線清晰，斷端對(duì)位尚可；右肩胛骨骨質(zhì)斷裂，斷端銳利，分離、錯(cuò)位明顯，見游離骨碎片。
某某市B醫(yī)院2018年5月5日的電子CT片1份示：海綿竇增寬，以右側(cè)為著，右側(cè)眼上靜脈明顯增粗，右側(cè)眼球明顯突出。
某某市C醫(yī)院2018年7月3日的CT片4張示：右側(cè)第2、5、6前肋，第2腋肋，第3、4后肋骨折后改變，斷端對(duì)位尚可，局部見骨痂形成；右側(cè)第3-5腋肋內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位。
某某市C醫(yī)院2018年12月22日的MRI片3張示：右肩關(guān)節(jié)對(duì)位欠佳，肱骨大小結(jié)節(jié)可見斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界模糊，岡上肌肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱信號(hào)增高，形態(tài)欠連續(xù)，肩胛下肌腱腫脹，信號(hào)增高，關(guān)節(jié)腔及周圍滑膜囊少量積液征象，右肩前上盂唇撕裂，右側(cè)肩峰關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。提示：右側(cè)肩峰撞擊綜合征伴關(guān)節(jié)對(duì)位欠佳，肱骨主干上移，前上盂唇撕裂，右肩岡上肌肌腱完全撕裂，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱部分撕裂，肩胛下肌腱損傷。
【分析說明】
根據(jù)委托人提供的現(xiàn)有材料，包括可采用的外部信息資料（摘錄的病史及影像資料），結(jié)合本所鑒定人檢驗(yàn)所見，分析如下：
王某某于2018年4月15日因交通事故受傷，入院查體“急性痛苦貌，全身皮膚以頭部、右手肘裂傷為主，頭部可見一約5.0cm傷口有出血，右顳頂部挫裂傷，右耳裂傷已縫合，右肩部壓痛明顯，右側(cè)胸壁壓痛（+），胸廓擠壓痛（+），局部可及明顯骨擦音及捻發(fā)音，雙側(cè)語顫不對(duì)稱，右側(cè)叩診鼓音，左肺叩診清音，聽診左肺呼吸音粗，右肺呼吸音輕”等表現(xiàn)，證實(shí)其頭部、右肩部、右側(cè)胸部等外傷史明確。復(fù)讀其傷后影像學(xué)片見“右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折、右鎖骨肩峰端骨折、右側(cè)3、5、6肋骨折”等，符合新鮮損傷的影像學(xué)改變。王某某傷后經(jīng)“右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+胸腔探查術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)”等治療，后復(fù)查CT明確右側(cè)2-6肋骨骨折，后期復(fù)查MRI片可見右側(cè)肩袖損傷，且損傷情況較為嚴(yán)重。結(jié)合術(shù)中所見及本次活體檢查所見，認(rèn)為王某某因交通事故致右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折、右鎖骨肩峰端骨折、右側(cè)2-6肋骨骨折、右肩袖損傷等的事實(shí)可予以認(rèn)定，與本次交通事故存在直接因果關(guān)系。
王某某在XX區(qū)人民醫(yī)院住院期間并未有右眼眼突的病歷記載，經(jīng)行胸部急診手術(shù)等對(duì)癥治療后，于2018年5月23日即轉(zhuǎn)至寧波市某A醫(yī)院對(duì)癥治療，住院期間因“右眼視物仍模糊，右眼上瞼下垂”等癥行眼科會(huì)診，后于2018年6月4日主訴“外傷后右眼突伴疼痛20天”轉(zhuǎn)至寧波市某B醫(yī)院住院治療，入院查體見“右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)眼球活動(dòng)受限，眼球外突固定，球結(jié)膜充血水腫，眼部聽診可及吹風(fēng)樣雜音”等體征，符合頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床體征，且根據(jù)病史記載，癥狀逐漸進(jìn)展，呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。王某某經(jīng)頭顱CTA檢查，復(fù)讀可見“海綿竇增寬，以右側(cè)為著，右側(cè)眼靜脈明顯增粗，右側(cè)眼球明顯突出”等改變，證實(shí)其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的事實(shí)。6月7日DSA檢查進(jìn)一步證實(shí)“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺”的診斷，術(shù)中經(jīng)onyx+彈簧圈栓塞瘺口，術(shù)后眼突恢復(fù)，眼瞼上抬正常，眼球活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，符合頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的愈合轉(zhuǎn)歸。王某某術(shù)后見口腔內(nèi)12、14殘根，予口腔科拔除。
綜上，王某某頭面部存在外傷史，且解剖位置上，口腔內(nèi)牙齒斷裂位置接近海綿竇區(qū)域，本次外傷后較短時(shí)間即出現(xiàn)眼突、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、眼瞼下垂等頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的典型癥狀，時(shí)間上符合外傷后頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段損傷后出現(xiàn)該部位瘺口的情形，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺以外傷發(fā)生率（75%）居多，被鑒定人王某某本次亦未發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈存在自身病變的情形，故綜合認(rèn)為其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺與本次交通事故外傷存在直接因果關(guān)系，排除在本次交通事故外傷后再次頭部外傷的前提下，外傷為完全作用。
王某某本次外傷致右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇經(jīng)栓塞術(shù)治療后，目前傷情穩(wěn)定，右眼功能未見明顯異常，因損傷的血管位置為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，頸內(nèi)動(dòng)脈系大血管，故根據(jù)我國(guó)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)附則6.1條及附錄A.8條之規(guī)定，比照該標(biāo)準(zhǔn)第5.8.3.7條“心臟或者大血管修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定，評(píng)定其致殘程度為八級(jí)。
王某某因故受傷致右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折、右鎖骨肩峰端骨折、右肩袖損傷，經(jīng)住院對(duì)癥治療后，目前傷情穩(wěn)定，但仍遺留右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，系本次右肩部外傷所致后遺癥。根據(jù)本次檢查結(jié)果計(jì)算，其右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失達(dá)30.3%，故依照我國(guó)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.10.6.11）條之規(guī)定，評(píng)定其致殘程度為十級(jí)。
【鑒定意見】
1．如王某某排除在本次交通事故外傷后再次頭部外傷的前提下，其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺與本次交通事故外傷存在直接因果關(guān)系，外傷為完全作用。
王某某本次外傷致右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿段損傷后出現(xiàn)海綿竇瘺經(jīng)栓塞術(shù)治療后的致殘程度為八級(jí)。
王某某本次外傷致右鎖骨肩峰端骨折、右肩胛骨粉碎性骨折、右肩袖損傷等，后遺右肩關(guān)節(jié)功能障礙，已構(gòu)成人體損傷十級(jí)殘疾。
來源：中國(guó)法律服務(wù)網(wǎng)
