【案情簡(jiǎn)介】
2019年4月8日，被鑒定人方某騎電動(dòng)自行車行駛至XX縣XX鎮(zhèn)XX路段發(fā)生道路交通事故致頸部多發(fā)損傷，肋骨骨折?，F(xiàn)委托要求按《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行致殘程度評(píng)定。
5月14日9：53分受理過(guò)程中電話通知對(duì)方當(dāng)事人余某知情，未到場(chǎng)；XX縣人壽保險(xiǎn)公司員工吳某到場(chǎng)。
【鑒定過(guò)程】
（一）病史摘要
XX縣中醫(yī)院2019年4月8日方某的門診病歷記載：車禍致呼吸困難，頸部出血40分鐘。體檢：頸部中段見(jiàn)一橫型約18cm挫裂創(chuàng)口，創(chuàng)口見(jiàn)活動(dòng)性出血，見(jiàn)氣管環(huán)粉碎斷裂嚴(yán)重，頸部活動(dòng)不利，胸部可及骨擦感，反常呼吸。初步診斷：開(kāi)放性氣管環(huán)斷裂，多發(fā)骨折：頸椎、肋骨骨折。急行氣管插管，頸部固定，加壓包扎。
XX市人民醫(yī)院方某的出院記錄（住院號(hào)：XXXX）記載：因車禍致全身多處疼痛出血12小時(shí)余，于2019年4月8日入院。查體：氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)，麻醉未醒，頸部紗布包扎，未見(jiàn)明顯滲血，引流管通暢，引出血性液體，左側(cè)胸部引流管通暢，接引流瓶可見(jiàn)水柱波動(dòng)，左側(cè)上肢外固定支架。開(kāi)化中醫(yī)院CT：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左肺挫傷、左側(cè)氣胸及濕羅音，左側(cè)肱骨中段骨折。于4月8日行頸部清創(chuàng)縫合術(shù)+氣管成形術(shù)+喉功能重建+氣管切開(kāi)術(shù)，同時(shí)行左肱骨干骨折清創(chuàng)+閉合復(fù)位外固定術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療，于5月13日行左肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后補(bǔ)液、消腫、抑酸等治療。頸椎骨折予頸托固定，因氣管切開(kāi)狀態(tài)暫不能手術(shù)，頭頸胸支具保護(hù)，切口換藥，指導(dǎo)功能鍛煉。2019年5月25日出院時(shí)，氣管切開(kāi)狀態(tài)，氣管套管在位，左側(cè)上肢手術(shù)切口干燥，感左前臂皮膚感覺(jué)減退。出院診斷：多發(fā)傷；頸部氣管開(kāi)放性損傷；甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨粉碎性骨折，頸3椎體輕度向前滑移；頸2兩側(cè)椎弓、頸3右側(cè)椎弓、頸2、3、4、5、6右側(cè)橫突、頸4、5椎體骨折；樞椎齒狀突旁小片狀致密影，骨折可疑；頸部脊髓損傷；頸3/4椎間盤突出；頸4/5、5/6、6/7椎間盤膨出伴突出；胸骨體及左側(cè)第1-7肋骨骨折；創(chuàng)傷性濕肺；左側(cè)氣胸；左肱骨開(kāi)放性骨折；左側(cè)橈神經(jīng)損傷；高血壓病；慢性乙肝病毒性肝炎。
XX市人民醫(yī)院2019年4月8日方某的手術(shù)記錄（住院號(hào)：XXXX）記載：手術(shù)名稱：頸部清創(chuàng)縫合術(shù)+氣管成形術(shù)+喉功能重建+氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)甲狀軟骨、左側(cè)杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)骨折，大部分軟骨缺如，氣管斷裂，喉腔粘膜暴露，部分粘膜缺如，將缺損喉粘膜與外側(cè)筋膜縫合，將殘留軟骨復(fù)位固定，盡可能恢復(fù)喉腔，置入喉模，自右側(cè)鼻腔引出，下端固定于喉前。
XX市人民醫(yī)院2019年5月5日方某的CT診斷報(bào)告（XXXX）記載：對(duì)比2019年4月16日胸部CT：左側(cè)氣胸及左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺已吸收；兩側(cè)少量胸腔積液伴兩下肺少量肺膨脹不全，右側(cè)較前新出，左側(cè)較前減少；右肺散在浸潤(rùn)灶，較前增多；左側(cè)胸壁皮下積氣已吸收；胸骨體及左側(cè)第1-7肋骨骨折伴骨痂形成。
XX市人民醫(yī)院2020年5月14日方某的門診病歷記載：頸部開(kāi)放性損傷后1年復(fù)診聲嘶。體檢：右側(cè)聲帶活動(dòng)度可，左側(cè)聲帶固定，雙側(cè)杓區(qū)水腫。診斷：頸部開(kāi)放性傷口累及喉和氣管術(shù)后改變。
XX市人民醫(yī)院2020年5月14日方某的內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告（檢查號(hào)：XXXX）記載：左側(cè)聲帶固定，右側(cè)聲帶活動(dòng)可，杓區(qū)水腫，閉合尚可。診斷：左側(cè)聲帶固定。
XX市人民醫(yī)院2020年5月15日方某的肺功能檢查單（測(cè)試號(hào)：XXXX）記載：混合性通氣功能障礙以阻塞為主中重度。彌散功能輕度降低。
（二）體格檢查
1．鑒定檢驗(yàn)日期：2020年5月14日
2．鑒定檢驗(yàn)地點(diǎn)：開(kāi)化縣公共法律服務(wù)中心
3．在場(chǎng)人員：被鑒定人親屬、吳某（開(kāi)化縣人壽保險(xiǎn)公司員工）
4．法醫(yī)臨床檢驗(yàn)
（1）檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)工具
根據(jù)SF/ZJD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》、SF/ZJD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》進(jìn)行檢驗(yàn)。
檢驗(yàn)工具：關(guān)節(jié)測(cè)角器（TH-2013-03）、鋼直尺（TH-2014-49）
（2）體格檢查
被鑒定人方某步行入室就檢，一般情況可，意識(shí)清，對(duì)答切題，查體合作。自訴喝水嗆咳，聲音嘶啞，不能大聲講話，只能食軟物，頸部疼痛，活動(dòng)不利。
法醫(yī)臨床檢查見(jiàn)聲音嘶啞，語(yǔ)言清晰度降低，無(wú)法大聲講話，無(wú)法持續(xù)發(fā)聲，深吸氣后持續(xù)發(fā)聲最長(zhǎng)時(shí)間小于30秒。
頸前橫行10.0cm手術(shù)瘢痕形成，其下方2.0cm手術(shù)瘢痕形成，頸部正中2.5cm×2.0cm氣管切開(kāi)手術(shù)瘢痕形成。頸部活動(dòng)受限，測(cè)量頸部被動(dòng)活動(dòng)度：前屈0°→18°（正常參考值0°→35°），后伸0°→20°（正常參考值0°→35°），左旋0°→35°（正常參考值0°→60°），右旋0°→25°（正常參考值0°→60°），左側(cè)屈0°→10°（正常參考值0°→35°），右側(cè)屈0°→15°（正常參考值0°→35°），經(jīng)計(jì)算，頸部喪失活動(dòng)度48.7%。
四肢肌力、肌張力正常。
（3）閱片所見(jiàn)
頸部影像片：
XX開(kāi)化縣中醫(yī)院2019年4月8日方某的頸部CT片2張（XXXX）示：頸3椎體輕度向前滑移；頸2兩側(cè)椎弓、頸3右側(cè)椎弓、頸2、3、4、5、6右側(cè)橫突骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，提示骨折；頸4、5椎體下前緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，提示椎體骨折。
XX市人民醫(yī)院2019年5月15日方某的頸部CT片（XXXX）示：與前片對(duì)比，頸2兩側(cè)椎弓、頸3右側(cè)椎弓、頸2-6右側(cè)橫突骨折端大量骨痂生長(zhǎng)，部分?jǐn)喽巳藻e(cuò)位，提示骨折畸形愈合；第4、5頸椎楔形變，骨折端大量骨痂生長(zhǎng)，測(cè)量第4、5頸椎壓縮最低點(diǎn)與椎體后緣最高點(diǎn)比較，壓縮程度均未達(dá)椎體1/3以上。
胸部影像片：
XX縣中醫(yī)院2019年4月8日方某的胸部CT片2張（XXXX）示：左側(cè)第1-7骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，提示骨折；胸骨體骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，提示骨折。
XX市人民醫(yī)院2019年5月5日方某的胸部CT片（XXXX）示：與前片對(duì)比，左側(cè)第1-7肋骨折端骨痂生長(zhǎng)，骨痂形態(tài)一致，骨折存在動(dòng)態(tài)改變；胸骨體骨折端骨痂生長(zhǎng)。
左上肢影像片：
XX市人民醫(yī)院2019年5月16日方某的左上肢正側(cè)位片1張（XXXX）示：左肱骨中段骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)委托方提供的委托材料、病歷及影像資料，結(jié)合檢驗(yàn)所見(jiàn)，分析如下：
傷殘鑒定及致傷方式分析：
1．被鑒定人方某在2019年4月8日的道路交通事故中受傷，傷后頸部中段見(jiàn)一橫型挫裂創(chuàng)口，創(chuàng)口見(jiàn)活動(dòng)性出血，見(jiàn)氣管環(huán)粉碎斷裂嚴(yán)重，頸部活動(dòng)不利，胸部可及骨擦感，反常呼吸。入院臨床查體氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)，頸部引流管通暢，引出血性液體，左側(cè)胸部引流管通暢，接引流瓶可見(jiàn)水柱波動(dòng)，左側(cè)上肢外固定支架。攝片提示頸椎多發(fā)骨折，左側(cè)第1-7肋骨折，胸骨體骨折，左側(cè)肱骨中段骨折。明確診斷后行頸部清創(chuàng)縫合術(shù)+氣管成形術(shù)+喉功能重建+氣管切開(kāi)術(shù)，同時(shí)行左肱骨干骨折清創(chuàng)+閉合復(fù)位外固定術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)甲狀軟骨、左側(cè)杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)骨折，大部分軟骨缺如，氣管斷裂，喉腔粘膜暴露，部分粘膜缺如，將缺損喉粘膜與外側(cè)筋膜縫合，將殘留軟骨復(fù)位固定，盡可能恢復(fù)喉腔。后行左肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。近期肺功能檢查提示混合性通氣功能障礙以阻塞為主中重度，內(nèi)窺鏡檢查提示左側(cè)聲帶固定。
法醫(yī)臨床檢驗(yàn)見(jiàn)頸部手術(shù)瘢痕形成，頸部活動(dòng)受限，聲音嘶啞，語(yǔ)言清晰度降低，無(wú)法大聲講話，無(wú)法持續(xù)發(fā)聲。閱其提供的損傷當(dāng)天影像片見(jiàn)頸3椎體輕度向前滑移，頸2兩側(cè)椎弓、頸3右側(cè)椎弓、頸2、3、4、5、6右側(cè)橫突骨折，頸4、5椎體骨折，左側(cè)第1-7肋骨折，胸骨體骨折；復(fù)查影像片示頸椎椎弓及橫突骨折畸形愈合，第4、5頸椎椎體壓縮性骨折，壓縮程度均未達(dá)1/3，左側(cè)第1-7肋骨折端骨痂生長(zhǎng)，左肱骨中段骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。
綜上，被鑒定人方某在本次道路交通事故中的主要損傷為第4、5頸椎椎體壓縮性骨折，頸2兩側(cè)椎弓、頸3右側(cè)椎弓、頸2-6右側(cè)橫突骨折，左側(cè)甲狀軟骨、左側(cè)杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)骨折，會(huì)厭部粉碎性骨折，左側(cè)第1-7肋骨骨折，胸骨體骨折，左肱骨中段骨折。頸椎、肋骨、左肱骨骨折系鈍性外力作用所致，在交通事故中人體被車輛等鈍性物體碰撞、摔跌可形成；喉軟骨多發(fā)骨折符合銳器切割所致，在交通事故中人體被車輛部件等物體銳利端切割可形成。
2．被鑒定人方某第4、5頸椎椎體壓縮性骨折，頸2兩側(cè)椎弓、頸3右側(cè)椎弓、頸2-6右側(cè)橫突骨折；行保守對(duì)癥治療，遺留頸部活動(dòng)受限，經(jīng)檢測(cè)頸部活動(dòng)功能部分喪失；4、5頸椎椎體壓縮性骨折，其壓縮程度未達(dá)1/3；依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.10.6.3）、5.9.6.2）條及附則6.2之規(guī)定，評(píng)定為致殘程度九級(jí)。
3．喉是下呼吸道的門戶，以軟骨為支架，包括會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等，間以肌肉、韌帶、纖維組織及黏膜等構(gòu)成的一個(gè)錐形管腔狀器官。喉是重要的發(fā)聲器官，被鑒定人方某左側(cè)甲狀軟骨、左側(cè)杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)骨折，會(huì)厭部粉碎性骨折，行頸部清創(chuàng)縫合術(shù)、氣管成形術(shù)、喉功能重建及氣管切開(kāi)手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)大部分軟骨缺如，氣管斷裂，喉腔粘膜暴露，部分粘膜缺如。愈后遺留發(fā)聲功能障礙，聲音嘶啞，無(wú)法大聲講話，語(yǔ)言清晰度降低，無(wú)法持續(xù)發(fā)聲，近期行肺功能檢查提示混合性通氣功能障礙以阻塞為主中重度，內(nèi)窺鏡檢查提示左側(cè)聲帶固定。屬輕度發(fā)聲功能障礙，故依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.9.2.25）條之規(guī)定，評(píng)定為致殘程度九級(jí)。
4．被鑒定人方某左側(cè)第1-7肋骨折，共7根，依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.10.3.7）條之規(guī)定，評(píng)定為致殘程度十級(jí)。
5．被鑒定人方某左側(cè)肱骨中段骨折，行內(nèi)固定手術(shù)治療，依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)不構(gòu)成傷殘等級(jí)。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人方某因道路交通事故致：
1．第4、5頸椎椎體壓縮性骨折，頸椎附件多發(fā)骨折，評(píng)定為致殘程度九級(jí)；
2．喉部多發(fā)損傷，愈后遺留發(fā)聲功能輕度障礙，評(píng)定為致殘程度九級(jí)；
3．左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，評(píng)定為致殘程度十級(jí)。
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