【案情簡(jiǎn)介】
吳某，男，55歲，于2017年12月16日13時(shí)25分許，頭部、胸部、右小腿部外傷疼痛1小時(shí)入院。?？茩z查：神志清，痛苦面容，兩瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，胸壁右側(cè)季肋區(qū)壓痛，兩肺呼吸音粗，心音中等，腹平，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。右下肢無(wú)畸形，右小腿略腫壓痛，局部多處擦傷，右膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，肢端血運(yùn)可。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2017.12.16，本院急診CT（CT319367）示：“頭顱CT平掃顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。右肺中葉小片增殖灶考慮”。X線片（X353629）示：右側(cè)脛腓骨中上段未見(jiàn)明顯異常X線征象。右腓骨下段骨折考慮。診治經(jīng)過(guò)：入院后查CT提示：右肺中葉增殖灶考慮、兩下肺膨脹不全，右側(cè)胸腔少量積液、右側(cè)第10肋骨見(jiàn)結(jié)節(jié)狀混雜密度影，考慮良性病變，右側(cè)第6-8前肋骨折考慮。入院后予以石膏外固定，抗感染、改善微循環(huán)等補(bǔ)液對(duì)癥治療。2017年12月29日出院。出院診斷：1.右脛腓骨骨折，2.頭部外傷，3.胸部損傷、肋骨骨折。
XX某醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)碼：50091533）記載：入院日期：2018年5月2日。主訴：右下肢腫脹5月?，F(xiàn)病史：患者于5月前因車禍造成“右下肢脛腓骨骨折”后，開(kāi)始出現(xiàn)右下肢腫脹，以小腿為重，伴有酸脹感，呈持續(xù)性，無(wú)肢體麻木，無(wú)皮膚潰爛，當(dāng)時(shí)腫脹、疼痛不劇烈，起病后至溫嶺骨傷科醫(yī)院就診，擬“脛腓骨骨折”擬外固定、消腫等對(duì)癥處理。起病以來(lái)，右下肢腫脹持續(xù)存在，逐漸行走困難，無(wú)皮膚水泡形成，無(wú)周邊放射痛，1周前至臺(tái)州骨傷醫(yī)院查雙下肢血管B超示“右側(cè)脛后靜脈血栓形成，右側(cè)腘靜脈及左側(cè)靜脈脛后靜脈血栓形成，管腔不全栓塞，余雙下肢深靜脈血流通暢，未見(jiàn)明顯血栓。余雙下肢動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)明顯異?！薄Ｊ兆∪朐?。?？茩z查：右下肢腫脹明顯，以小腿為重，無(wú)張力水泡形成，無(wú)皮膚顏色發(fā)紅，無(wú)青紫，無(wú)潰爛，伴患肢皮膚溫度升高，無(wú)壓痛。左下肢股動(dòng)脈搏動(dòng)++，左腘動(dòng)脈搏動(dòng)++，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)++，右下肢股動(dòng)脈搏動(dòng)++，右腘動(dòng)脈搏動(dòng)++，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)++。住院期間輔助檢查：（2018-5-4）雙下肢B超示：右側(cè)下肢深靜脈顯影不佳，經(jīng)側(cè)支回流，右下肢淺靜脈曲張。治療經(jīng)過(guò)：入院后予抗凝、活血等對(duì)癥支持治療，并予完善下肢深靜脈順行造影：右腓靜脈、腘靜脈、股靜脈下段未見(jiàn)顯影，周圍較多側(cè)支形成，股靜脈上段、髂靜脈、下腔靜脈通暢，未見(jiàn)充盈缺損。于2018年5月7日出院。出院診斷：1.右下肢靜脈血栓形成;2.脛腓骨干陳舊性骨折;3.右手掌指離斷再植術(shù)后狀態(tài)。
【鑒定過(guò)程】
1．檢驗(yàn)方法
按照司法部《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006-2014）等對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。
2．體格檢查
稍跛行入室，神志清，對(duì)答切題，查體合作。自述右小腿及足背感覺(jué)麻木。右小腿中段前側(cè)見(jiàn)一5.0cm×3.0cm的損傷疤痕區(qū)，中段內(nèi)側(cè)見(jiàn)一8.0cm×4.0cm的損傷疤痕區(qū)；右小腿及右踝關(guān)節(jié)處明顯腫脹，指壓凹陷，恢復(fù)緩慢，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，肢端血循、感覺(jué)、活動(dòng)尚可。四肢肌力、肌張力正常。
3．閱片所見(jiàn)
1張X片（2017.12.17，NO：X353683，溫嶺市某醫(yī)院）：右脛腓骨下段骨折，斷端未見(jiàn)移位，骨折線清晰，周圍軟組織腫脹。
1張右下肢深靜脈造影（2018.5.3，NO：15986171，臺(tái)州某醫(yī)院）：右側(cè)下肢深靜脈顯影不佳，經(jīng)側(cè)支回流，右下肢淺靜脈明顯增粗、扭曲，血流緩慢。提示：右側(cè)下肢深靜脈顯影不佳，經(jīng)側(cè)支回流，右下肢淺靜脈曲張。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)基本案情、資料摘要、影像資料，結(jié)合本所法醫(yī)檢驗(yàn)所見(jiàn)，綜合分析如下：
1．因果（傷?。╆P(guān)系評(píng)定：
被鑒定人吳某交通事故致右脛腓骨骨折明確。傷后5月余右下肢腫脹持續(xù)存在，逐漸行走困難，雙下肢血管B超提示右下肢靜脈血栓形成。下肢靜脈血栓系指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)的凝結(jié)，血栓形成的三大因素是靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。（1）其右脛腓骨骨折后行外固定制動(dòng)，右小腿活動(dòng)受限，肌肉處于松弛狀態(tài)、下肢靜脈舒張，可致使血流緩慢和淤滯。（2）骨折創(chuàng)傷后，可致靜脈血管內(nèi)血小板應(yīng)激性升高，釋放凝血因子，血液粘附性增強(qiáng)，使血液呈高凝狀態(tài)。（3）其右小腿血栓形成于右小腿骨折處周邊靜脈，有直接外力作用的損傷基礎(chǔ)。綜上所述，本所認(rèn)為被鑒定人吳某右脛腓骨骨折、右下肢靜脈血栓形成與交通事故存在直接因果關(guān)系。
2．傷殘程度鑒定：
被鑒定人吳某右脛腓骨骨折、右下肢靜脈血栓形成等明確，予保守治療?，F(xiàn)臨床癥狀穩(wěn)定，遺留右小腿腫脹?，F(xiàn)本所法醫(yī)檢見(jiàn)：稍跛行入室，右小腿見(jiàn)損傷疤痕區(qū)，右小腿及右踝關(guān)節(jié)處明顯腫脹，指壓凹陷，恢復(fù)緩慢，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.10.6.14）之規(guī)定，其損傷后遺癥：肢體重要血管循環(huán)障礙，影響功能（右下肢靜脈血栓形成，遺留右下肢腫脹明顯）構(gòu)成十級(jí)傷殘。
【鑒定意見(jiàn)】
綜上所述，1.被鑒定人吳某右脛腓骨骨折、右下肢靜脈血栓形成與交通事故存在直接因果關(guān)系。2.其損傷后遺癥：肢體重要血管循環(huán)障礙，影響功能（右下肢靜脈血栓形成，遺留右下肢腫脹明顯）構(gòu)成十級(jí)傷殘。
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