【案情簡介】
據(jù)張某某的XX人民醫(yī)院出院記錄記載：因“左足踝傷痛流血1小時(shí)”于2016年9月20日入院。查體：左內(nèi)踝部創(chuàng)面已清創(chuàng)縫合包扎好，局部腫脹存在，壓痛，可及骨擦感，左足踝活動受限。拍片示：左內(nèi)外踝骨折。入院后完善相關(guān)檢查，左踝關(guān)節(jié)磁共振示：左內(nèi)外踝及左脛骨下段骨折，左距腓前后韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷考慮，于2016年9月30日行“左踝關(guān)節(jié)骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)+關(guān)節(jié)清理術(shù)”，術(shù)后予抗炎活血消腫治療。2016年10月14日出院診斷：“左內(nèi)外后踝骨折，左內(nèi)踝部挫裂傷，高血壓病”。
張某某出院后多次在相關(guān)醫(yī)院門診復(fù)查治療。
2017年12月24日，張某某因“左踝骨折術(shù)后1年”再次入住XX人民醫(yī)院。入院后完善相關(guān)檢查，于2017年12月26日行“左踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)”，術(shù)后支持換藥治療。2017年12月31日出院診斷：“左踝骨折術(shù)后，高血壓病，骨質(zhì)疏松，創(chuàng)傷性左踝關(guān)節(jié)炎”。
張某某2018年1月10日的XX醫(yī)院CT診斷報(bào)告記載：左踝拆內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查所見，踝關(guān)節(jié)在位，踝關(guān)節(jié)面稍毛糙，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，骨贅形成，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。
【鑒定過程】
1．活體檢查：
被鑒定人神志清，一般情況可，拄拐入室，行走稍跛，對答切題，檢查合作；頭面部及胸腹部未見明顯異常；左踝部可見13cm及3cm兩處手術(shù)瘢痕，壓痛（±），左踝關(guān)節(jié)活動功能部分受限，左下肢承重能力下降，雙下肢等長；余無殊。
2．閱片所見：
XX人民醫(yī)院X片1張示：左踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折，骨折累及內(nèi)、外及后踝，斷端略錯(cuò)位，左踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，未見明顯骨皮質(zhì)反應(yīng)。
XX人民醫(yī)院MR片3張示：左踝關(guān)節(jié)骨折，左距腓前后韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。
XX人民醫(yī)院X片1張示：左踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定在位，骨折線仍可見。
XX醫(yī)院X片1張示：左踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定在位，骨痂形成。
XX人民醫(yī)院X片1張及寧波市XX醫(yī)院CT片4張示：左踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定拆除術(shù)后改變，左踝關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，骨贅形成，提示左踝關(guān)節(jié)存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
【分析說明】
創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎又稱外傷性關(guān)節(jié)炎、損傷性骨關(guān)節(jié)炎，它是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要因素有：①暴力外傷，如墜壓、撞擊等造成骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、軟骨損壞、關(guān)節(jié)內(nèi)異物存留等，使關(guān)節(jié)面不平整，從而使其遭受異常的磨損和破壞；②承重失衡，如關(guān)節(jié)先天、后天畸形和骨干骨折成角畸形愈合，使關(guān)節(jié)負(fù)重力線不正，長期承壓處的關(guān)節(jié)面遭受過度磨損與破壞；?活動、負(fù)重過度，如某些職業(yè)要求肌體的某些關(guān)節(jié)活動頻繁或經(jīng)常采取某種特定姿勢，或重度肥胖，或截肢后單側(cè)肢體承重等，均可造成積累性損傷，導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面的過度磨損和破壞。
本案中，張某某左踝部外傷的事實(shí)明確。傷后入院查體見左內(nèi)踝部腫脹，壓痛，可及骨擦感，左足踝活動受限。影像片提示：左踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折，骨折累及內(nèi)、外及后踝，斷端略錯(cuò)位，左踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，未見明顯骨皮質(zhì)反應(yīng)，符合新鮮損傷特征。結(jié)合外傷史、影像片及檢查所見，確認(rèn)其“左內(nèi)外后踝骨折，左內(nèi)踝部挫裂傷”的診斷成立，與交通事故外傷之間存在直接因果關(guān)系。
經(jīng)分析創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因，我們認(rèn)為張某某左踝部創(chuàng)傷嚴(yán)重，左踝關(guān)節(jié)骨折呈粉碎性，骨折累及左三踝關(guān)節(jié)面，破壞其踝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)，是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)因素，可以引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
經(jīng)審查張某某近期的CT片，我們發(fā)現(xiàn)其左踝關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平整，符合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)，另外其左踝關(guān)節(jié)長期疼痛不適，關(guān)節(jié)功能受限的事實(shí)清楚，也符合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，因此我們認(rèn)為張某某左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷成立。
目前也無證據(jù)表明張某某左踝部存在二次外傷。
綜上，我們認(rèn)為張某某因交通事故受傷致左踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折，目前遺留左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，與交通事故外傷之間存在直接因果關(guān)系。
【鑒定意見】
張某某因交通事故受傷致左踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折，目前遺留左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，與交通事故外傷之間存在直接因果關(guān)系。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
