【案情簡介】
陳某，男，77歲，2017年10月13日發(fā)生交通事故，駕駛電動三輪車與客車發(fā)生碰撞致右大腿疼痛腫脹，既往有右股骨骨髓炎病史數(shù)十年，股骨下段有竇道形成，伴膿性液流出，病程遷延不愈。門診以“右股骨骨折、右股骨慢性骨髓炎”收入院，查體：右大腿下段腫脹，局部挫傷，瘀血明顯，大小不等創(chuàng)口3處，有膿性物流出，為慢性骨髓炎竇道，流血。當日X線：右股骨中下段骨折，右股骨慢性骨髓炎。入院后當日即行右股骨干骨折、右股骨慢性骨髓炎伴竇道擴創(chuàng)+外固定架外固定+股骨開窗抗生素骨水泥填充+VSD引流術，術中見右大腿下段股骨慢性骨髓炎竇道4處，創(chuàng)口內膿液流出，惡臭，股骨下段呈硬化骨，有多個骨性竇道，伴死骨塊，呈黑色，有惡臭。術后預防感染等治療，2018年1月10日查體: 右大腿外固定固定，釘?shù)酪缒摚笸戎卸渭跋露畏謩e可見竇道，有膿性滲出，伴惡臭。X線：右股骨干骨折，對位對線差，未見骨痂形成，骨折遠端髓腔內可見骨水泥填充影。遂于2018年1月12日行右大腿上段截肢術。
【鑒定過程】
1．法醫(yī)學檢驗
右大腿自右髂前上棘12cm以遠缺失，殘端愈合可。
2．法醫(yī)學閱片
2017年10月13日X片和CT片示：右股骨干中下段骨質斷裂，斷端銳利、錯位。右股骨干中下段增粗，輪廓不規(guī)則，骨質密度不均，呈蟲蛀樣改變，骨質硬化，髓腔內骨小梁消失，可見多發(fā)小死骨片。提示：右股骨干中下段骨折、右股骨慢性骨髓炎（見圖1、圖2）。
2018年1月10日X片示：右股骨干中下段骨折外支架固定術后，骨折端對位對線差，并有大塊骨質缺損，骨折端未見骨痂形成，股骨下段髓腔內骨水泥填充術后（見圖3）。
2018年1月4日X片示：右股骨粗隆下截肢術后，粗隆下以遠缺失（見圖4）。
【分析說明】
本例的關鍵是確定為什么截肢。外傷性截肢的適應癥：①不可修復的嚴重創(chuàng)傷：一些嚴重的碾壓傷與壓砸傷，使肢體皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織嚴重損傷，以至損傷無法修復；②肢體壞死：血管損傷后肢體血液循環(huán)障礙是造成肢體壞死的主要原因；③嚴重感染：如慢性骨髓炎長期反復發(fā)作，引起廣泛破壞和肢體嚴重畸形、功能障礙者。
本例中，陳某右股骨慢性骨髓炎明確，交通事故前臨床表現(xiàn)為右股骨下段竇道形成伴膿性液流出，X片顯示右股骨干中下段增粗，輪廓不規(guī)則，骨質密度不均，骨質硬化，髓腔內骨小梁消失，但股骨皮質尚完整且硬化，說明骨的承重功能尚好，雖然病史數(shù)十年，但尚不符合外傷性截肢的適應癥，故排除為治療右股骨慢性骨髓炎而截肢的可能。
陳某交通事故致右大腿外傷史明確，X片顯示右股骨干中下段橫斷骨折，此處股骨干骨質增粗、骨皮質完整且硬化，不是最嚴重的骨髓炎受累區(qū)，具有較強的抗壓能力，需有較強暴力作用才可以形成此類型的骨折，即使正常股骨在此交通事故暴力作用下也可出現(xiàn)骨折，故右股骨干骨折與交通事故存在直接因果關系，該骨折不符合外傷性截肢的適應癥。
陳某右股骨干中下段橫斷骨折，先行右股骨干骨折、右股骨慢性骨髓炎伴竇道擴創(chuàng)+外固定架外固定+股骨開窗抗生素骨水泥填充+VSD引流術，此屬促使骨折愈合的基礎性治療，術后X片顯示骨折端對位對線差，并有大塊骨質缺損，由于慢性骨髓炎竇道形成并膿性滲出，骨折端未見骨痂形成，骨折難以愈合，嚴重影響下肢的承重、行走功能，符合外傷性截肢的適應癥。
【鑒定意見】
陳某右大腿截肢術后右股骨粗隆下以遠缺失，按照《人體損傷致殘程度分級》中5.6.6.2之規(guī)定，評定為六級傷殘，該傷殘系交通事故所致右股骨干骨折與自身原有右股骨慢性骨髓炎共同導致。
來源：中國法律服務網(wǎng)
