【案情簡介】
2019年1月7日，方某因“腦梗死、冠心病等”入住某醫(yī)院，2019年1月13日晚9：40左右，方某發(fā)生跌倒墜床事故受傷，現(xiàn)受法院委托，按《人體損傷致殘程度分級(jí)》等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)方某摔倒行為與其損害后果之間有無因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，對(duì)其摔倒事故造成的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．2019年1月7日至2019年2月20日住院病歷
入院時(shí)情況：患者因“發(fā)現(xiàn)右上肢活動(dòng)不利3天”入院?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右上肢不能抬舉，不能活動(dòng)，右下肢活動(dòng)同前，上述癥狀持續(xù)存在，出現(xiàn)一過性言語不清，右下肢不能抬舉，持續(xù)10分鐘左右緩解。查頭顱CT未見出血，急診擬“腦梗死”收住院。入院體檢：神志清，雙側(cè)瞳孔0.25cm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右上肢肌力0級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，腱反射等稱（++），右側(cè)巴氏征（+）。
治療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查：頭顱CT平掃：右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗塞。老年性腦改變。顱腦MRI平掃+彌散成像：左側(cè)額葉急性梗塞灶，兩側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心及額葉散在腔隙性腦梗塞，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成。老年性腦改變。治療上予抗血小板聚集（阿司匹林）、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊（瑞舒伐他汀鈣）、改善微循環(huán)（長春西汀針）、營養(yǎng)神經(jīng)（腺苷鈷胺針，鼠神經(jīng)生長因子針）等對(duì)癥治療?；颊哂?019年1月13日發(fā)生跌倒，頭部著地，查頭顱CT提示頂部巨大血腫，頸椎CT平掃提示樞椎多發(fā)骨折，骨科會(huì)診后予頸托固定，停抗血小板藥物，內(nèi)科保守治療。
出院診斷：腦梗死（定位左側(cè)額葉 定性其他原因型）；頭顱血腫；頸椎骨折；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；抑郁狀態(tài)；尿路感染。
護(hù)理記錄單摘要：01-13 21：40 41-44房間傳出叫聲，立即與值班醫(yī)生去病房查看，發(fā)現(xiàn)41床患者坐倒在地，靠在墻邊，立即與值班醫(yī)生將患者扶到床上妥善安置，訴視物模糊伴頭頂部刺痛，查看頭頂部有約5*5cm腫塊，伴波動(dòng)感，測生命體征平穩(wěn)?；颊吒嬷麓踩鐜恍⌒乃さ?。長期醫(yī)囑單摘要：2019-01-07一級(jí)護(hù)理，01-12二級(jí)護(hù)理，01-14特級(jí)護(hù)理（02-20停止）?！鞍莅⑺酒レ`片”01-07 16：00開始，01-14 07：55停止?！叭鹗娣ニ♀}片”01-07 16：00開始，01-21 17：55停止?！伴L春西汀針”01-07 16：57開始，01-13 23：24停止?！暗貖W司明片” 01-08 16：00開始，01-13 23：26停止。
2．2019年2月21日至2019年3月23日住院病歷
入院時(shí)情況：患者因“發(fā)現(xiàn)右上肢活動(dòng)不利50天”入院。
體格檢查：神志清，言語含糊，頸部頸托固定，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)肢體肌力2-級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射等稱（++），右側(cè)巴氏征（+）。
治療經(jīng)過：治療予抗血小板聚集（阿司匹林02-25 至03-23）、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣03-14至03-23）、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗抑郁、抗感染等對(duì)癥治療，繼續(xù)頭頸胸支具外固定。
出院情況：右側(cè)肢體肌力2-級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。
3．2019年3月24日至2019年4月26日住院病歷
入院時(shí)情況：患者因“發(fā)現(xiàn)右上肢活動(dòng)不利2月余”入院。入院體檢：同上次出院情況。
治療經(jīng)過：治療方案、措施與上次住院康復(fù)治療基本相同。2019年3月30日MRI： 左側(cè)頂枕葉急性梗塞灶，伴少許滲血考慮；兩側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成，老年性腦改變。2019年4月10日CT：左側(cè)額葉低密度區(qū)，考慮陳舊性腦梗死可能。左側(cè)枕部及右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶考慮。兩側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)及半卵圓中心區(qū)散在腔隙灶，老年性腦改變。
出院情況：右側(cè)肢體肌力2級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征（-）。
4．2019年4月27日～2019年9月5日出院記錄
入院時(shí)情況：患者因“發(fā)現(xiàn)右上肢活動(dòng)不利3月余”入院。入院體檢：神志清，言語含糊，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔0.35cm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射等稱（++），右側(cè)巴氏征（+）。
治療經(jīng)過：入院予抗血小板聚集，調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊，治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，預(yù)防骨質(zhì)疏松，抗抑郁改善精神癥狀，改善微循環(huán)。康復(fù)治療：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、平衡訓(xùn)練、電刺激、氣壓回流、針灸等綜合治療。
出院診斷：腦梗死后遺癥 偏癱 言語障礙 認(rèn)知障礙 中樞性面神經(jīng)麻痹 日常生活活動(dòng)受限 社會(huì)參與減退；樞椎骨折；陳舊性胸椎壓縮性骨折（T1）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；抑郁狀態(tài)；頸椎間盤突出。
出院情況：神志清，言語含糊，對(duì)答不切題，雙側(cè)瞳孔0.25cm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌不配合，頸部頸托固定。右上肢肌力I級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，右側(cè)肢體深淺感覺減退，右側(cè)巴氏征陽性。右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不能完成，坐位平衡1級(jí)，站立平衡0級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1．適用標(biāo)準(zhǔn)
《人體損傷致殘程度分級(jí)》（2017年7月1日起施行）。
2．檢驗(yàn)方法
《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）；
《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z?JD0103006-2014）。
3．檢驗(yàn)儀器
叩診錘、X線膠片觀片燈等。
4．體格檢查
家屬輪椅推入檢查室，神清，言語含糊不清，認(rèn)知可，查體合作。
頭顱無畸形，頸軟，頸項(xiàng)壓痛（-），活動(dòng)可。胸腹（-），腰背（-）。左側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力II級(jí)，右膝腱反射亢進(jìn)，左側(cè)正常，右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)巴氏征（-）。余未見明顯異常。
5．閱片所見
2019年1月7日顱腦CT電子影像片（片號(hào)CTXXXX）示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗塞，老年性腦改變。
2019年1月9日顱腦MRI電子影像片（片號(hào)MRXXXX）示：左側(cè)額葉急性梗塞灶，兩側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心及額葉散在腔隙性腦梗塞，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成，老年性腦改變。
2019年1月10日頸部CTA增強(qiáng)掃描電子影像片（片號(hào)CTXXXX）示：右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處混合斑塊，左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處鈣化斑塊。附見：頸1-7椎體、胸1椎體及附件未見明顯骨折征象。
2019年1月13日顱腦CT電子影像片（片號(hào)CTXXXX）示：頂部巨大頭皮血腫，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙灶，老年性腦改變。未見顱骨骨折及腦實(shí)質(zhì)損傷、出血征象。
2019年1月14日頸椎CT片2張（片號(hào)CTXXXX）示：樞椎多發(fā)骨折伴局部輕微壓縮，骨折斷面邊緣銳利，齒突到寰椎側(cè)塊間距不等；胸1椎體壓縮性骨折，壓縮程度未達(dá)1/3。
2019年1月16日顱腦CT電子影像片（片號(hào)CTXXXX）示：頂部頭皮血腫范圍稍擴(kuò)大，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙灶。未見顱骨骨折及腦實(shí)質(zhì)損傷、出血征象。
2019年3月8日頸椎MRI片2張（片號(hào)MRXXXX）示：樞椎、胸1椎體T2壓脂序列呈高信號(hào)，頸3/4、4/5、6/7椎間盤膨出、頸5/6椎間盤突出伴椎管狹窄，頸髓未見異常信號(hào)。
2019年3月29日顱腦MRI片3張（片號(hào)MRXXXX）示：左側(cè)頂枕葉急性梗塞灶，伴少許滲血考慮，兩側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成，老年性腦改變。
2019年4月11日頸椎CT電子影像片（片號(hào)CTXXXX）示：樞椎骨折未完全愈合，骨折線仍可見；胸1椎體骨折骨痂生長，壓縮程度未達(dá)1/3。
2019年8月28日頸椎CT電子影像片（片號(hào)CTXXXX）示：樞椎骨折骨性愈合，胸1椎體骨折骨痂形成，椎體壓縮部分高度基本恢復(fù)，壓縮程度未達(dá)1/3。
【分析說明】
根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，結(jié)合本中心鑒定人檢驗(yàn)所見，綜合分析認(rèn)為：
（一）因果關(guān)系鑒定
1．被鑒定人方某于2019年1月7日因“發(fā)現(xiàn)右上肢活動(dòng)不利3天”住院治療，臨床診斷：腦梗死，冠心病等。1月13日21時(shí)40分許不慎從病床上墜地，其外傷史明確且與護(hù)理記錄相互印證。傷后即行頭顱CT片檢查示頂部巨大頭皮血腫，次日行頸椎及上段胸椎CT檢查示樞椎多發(fā)骨折、胸1椎體壓縮性骨折，傷前頸部CTA附見頸1-7椎體、胸1椎體無骨折征象。據(jù)此分析頭皮血腫、樞椎及胸1椎體骨折為本次摔倒外力完全作用所致，與摔倒事故存在直接因果關(guān)系。
2．被鑒定人以“腦梗死”住院，入院前曾出現(xiàn)一過性言語不清，右下肢不能抬舉之癥狀。入院時(shí)查體見右側(cè)鼻唇溝稍淺，右上肢肌力0級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。1月9日顱腦MRI示左側(cè)額葉急性梗塞灶，兩側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心及額葉散在腔隙性腦梗塞，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成，老年性腦改變。摔傷后多次復(fù)查頭顱CT除頭皮血腫外，未見顱骨骨折及腦實(shí)質(zhì)損傷出血征象；復(fù)查頸部MRI示頸髓未見異常信號(hào)。3月29日顱腦MRI示左側(cè)頂枕葉急性梗塞灶伴少許滲血。本次摔傷后臨床對(duì)原治療方案進(jìn)行了部分調(diào)整，對(duì)抗血小板聚集、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊用藥短時(shí)間停用，從治療效果看，右上肢肌力由0級(jí)恢復(fù)至II級(jí)，同時(shí)對(duì)腦梗塞其他后遺癥起到了預(yù)防和治療作用，因此，臨時(shí)調(diào)整治療方案對(duì)治療效果無實(shí)質(zhì)影響?，F(xiàn)法醫(yī)學(xué)查體結(jié)合專家會(huì)診見右側(cè)輕度面舌癱，言語表達(dá)不流利，右側(cè)肢體肌力II級(jí)，右膝腱反射亢進(jìn)，右側(cè)巴氏征（+）。其目前右側(cè)偏癱及語言功能障礙，符合腦梗死引發(fā)病灶對(duì)側(cè)肢體偏癱的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸病理機(jī)制，系自身疾病腦梗死之后遺癥，與摔倒事故無因果關(guān)系。
（二）傷殘等級(jí)鑒定
目前為傷后1年半余，傷情穩(wěn)定，符合鑒定時(shí)機(jī)。復(fù)閱其傷后影像資料CT示樞椎多發(fā)骨折伴局部輕微壓縮，骨折斷面邊緣銳利，胸1椎體壓縮性骨折，壓縮程度未達(dá)1/3；復(fù)查見樞椎骨折骨性愈合，胸1椎體骨折骨痂形成，壓縮高度基本恢復(fù)，壓縮未達(dá)1/3。現(xiàn)法醫(yī)學(xué)查體見頸項(xiàng)壓痛（-），活動(dòng)可。依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.9.6.2）“脊柱、骨盆及四肢損傷：一椎體并相應(yīng)附件骨折，經(jīng)手術(shù)治療后；二椎體壓縮性骨折”之規(guī)定，構(gòu)成人體損傷九級(jí)殘疾。
【鑒定意見】
1．被鑒定人方某于2019年1月13日外傷致頭皮血腫、樞椎及胸1椎體骨折，與摔倒事故存在直接因果關(guān)系；右側(cè)偏癱及語言功能障礙，系自身疾病腦梗死之后遺癥，與摔倒事故無因果關(guān)系。
2．被鑒定人方某摔傷致樞椎多發(fā)骨折伴局部輕微壓縮，胸1椎體壓縮性骨折（壓縮未達(dá)1/3），鑒定為人體損傷九級(jí)殘疾。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
