【案情簡(jiǎn)介】
莊某，男，61歲，于2019年3月6日早上8-9點(diǎn)左右，因洋面漁船上做工時(shí)致左眼繩索擊傷2天入院?，F(xiàn)病史：患者2天前左眼繩索擊傷后疼痛、視力下降。體格檢查：視力：右眼眼前手動(dòng)，左眼光感，左眼球結(jié)膜充血，角膜下方裂傷長(zhǎng)約1厘米，創(chuàng)口虹膜纖維素性滲出粘著，前房淺，可見積血，閃輝（+++），眼底不見。右眼晶體全混濁。診斷：左眼角膜裂傷；眼內(nèi)炎；虹膜突出；右眼并發(fā)性白內(nèi)障。處理：眼科常規(guī)檢查（核實(shí)），住院手術(shù)治療。患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。
浙江某醫(yī)院門診病歷（病案號(hào)：XXXX）記載：就診時(shí)間：2019年3月9日，主訴：左眼繩索擊傷四天復(fù)查。體格檢查：左眼見角膜創(chuàng)口已縫合，前房淺，前房積血，晶體混濁，眼底不入，右眼晶體全混濁，眼底不入。診斷：（左）眼球破裂。
浙江某醫(yī)院門診病歷（病案號(hào)：XXXX）記載：就診時(shí)間：2019年3月11日，主訴：左眼術(shù)后6天。體格檢查：左眼角膜縫線存，前房積血，眼內(nèi)不入，右眼瞳孔大，晶體混濁，眼底不入。診斷：（左）眼球破裂。
浙江某醫(yī)院門診病歷（病案號(hào)：XXXX）記載：就診時(shí)間：2019年3月13日，主訴：左眼術(shù)后8天復(fù)查。體格檢查：左眼角膜縫線存，前房積血，眼內(nèi)不入，右眼瞳孔大，晶體混濁，眼底不入。診斷：眼球破裂。
浙江某醫(yī)院門診病歷（病案號(hào)：XXXX）記載：就診時(shí)間：2019年3月15日，主訴：左眼術(shù)后10天復(fù)查。體格檢查：左眼角膜水腫，縫線存，晶體混濁，瞳孔不圓，前房積血，眼內(nèi)不入，右眼瞳孔大，晶體混濁，眼底不入。診斷：眼球破裂，外傷性白內(nèi)障。
溫州某醫(yī)院門診復(fù)診病歷記載：2019年3月18日，主訴：右眼失明，左眼被繩索彈傷十三天。查體：VOD：光感，VOS：光感，光定位不準(zhǔn)確。右眼瞳孔對(duì)光反射較弱，晶體白色云翳，眼底不入；左眼角膜縫線存在，晶體見白色云翳，虹膜缺損，瞳孔不圓，眼底不入。2019年3月25日、2019年4月8日、2019年5月9日、2019年5月27日、2019年7月5日、2019年9月16日、2019年11月4日多次門診復(fù)查。
溫州某醫(yī)院杭州院區(qū)住院病歷（病案號(hào)：XXXX）記載：入院日期：2019年6月2日。主訴：左眼被繩索碰傷后視物不清3個(gè)月?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前在船上捕魚時(shí)被繩索碰傷后感左眼疼痛、流血伴視物不清到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。患者及家屬到浙二醫(yī)院診斷為“左眼球破裂傷”，急診行左眼角膜裂傷縫合術(shù)，術(shù)后定期在門診復(fù)查，但仍視物不清，現(xiàn)為行進(jìn)一步診治。到我院就診后診斷為“左眼晶狀體不全脫位”，建議入院行手術(shù)治療。專科檢查：VAsc：OD：光感，OS：光感。眼壓：OD：10.6mmHg，OS：5.5mmHg。左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜中央偏下方可見一長(zhǎng)約4mm縱形裂傷，縫線在位，傷口密閉欠佳，下方前房幾乎消失，上方前房中深，瞳孔后粘連，下方虹膜萎縮，部分缺失，瞳孔形態(tài)欠規(guī)則，晶狀體混濁（C5），玻璃體和眼底窺視不清。右眼鼻側(cè)球結(jié)膜纖維血管組織增生，侵入角膜內(nèi)2mm，角膜透明，前房深度淺，周邊前方<1/4CT，虹膜紋理清晰，晶狀體前囊皺縮，混濁（C5），玻璃體和眼底窺視不清。輔助檢查：UBM（2019年5月27日，本院）：右眼房角開放；左眼虹膜前粘連、虹膜萎縮，部分房角關(guān)閉，睫狀體脫離。UBM（2019年5月13日，本院）：左眼淺前房，晶狀體半脫位。B超（2019年5月27日，本院）：雙眼玻璃體混濁，右眼視網(wǎng)膜脫離，左眼視網(wǎng)膜脫離？，脈絡(luò)膜脫離。B超（2019年5月13日，本院）：雙眼玻璃體混濁（性質(zhì)待定）、后脫離，右眼視網(wǎng)膜脫離。VEP（2019年5月13日，本院）：閃光刺激下，右眼波形分化差，P100波右眼振幅較左眼顯著下降，雙眼峰時(shí)相當(dāng)。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)眼科檢查，于2019年6月3日靶控聯(lián)合麻醉下行“左眼玻璃體切除+晶狀體切除+角膜縫線調(diào)整術(shù)”，術(shù)中切除前段玻璃體及混濁晶狀體，拆除角膜縫線，分離角膜和下方粘連虹膜，角膜傷口重新對(duì)位縫合，切除中軸部分及周邊玻璃體，探查眼底見：視網(wǎng)膜平伏，血管走形可，顳側(cè)后極部見半環(huán)形色素變性病灶，黃斑中心凹反光未見。術(shù)后給予抗感染抗炎治療。2019年6月15日出院，出院診斷：左眼晶狀體不全脫位，左眼外傷性白內(nèi)障，左眼外傷性睫狀體脫離，左眼角膜裂傷縫合術(shù)后，左眼視網(wǎng)膜變性，右眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，右眼翼狀胬肉，右眼陳舊性視網(wǎng)膜脫離。
溫州某醫(yī)院杭州院區(qū)住院病歷（病案號(hào)：XXXX）記載：入院日期：2019年6月23日。主訴：左眼玻璃體切除術(shù)后視物不清20天。專科檢查：VAsc：od LP，os FC/BE。眼壓：OD：12.2mmHg OS：5.3mmHg。右眼鼻側(cè)球結(jié)膜纖維血管組織增生，侵入角膜內(nèi)2mm，角膜透明，眼前房深度可，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，藥物性散大約6mm，晶狀體混濁（C5），玻璃體及眼底窺視不清。左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜中央偏下方可見一長(zhǎng)約4mm縱形裂傷，縫線在位，傷口密閉可，余透明，眼前房深度可，房水清，下方虹膜萎縮，部分缺失，瞳孔欠規(guī)則，呈豎橢圓形圓，晶狀體缺如，玻璃體及眼底窺視不清。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)眼科檢查，于2019年6月24日鞍控聯(lián)合麻醉下行“左眼玻璃體切除術(shù)+左眼剝離（視網(wǎng)膜前膜）+左眼視網(wǎng)膜切開+左眼重水壓平術(shù)+左眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)+左眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)+左眼玻璃體腔氣液交換術(shù)+左眼玻璃體腔注油術(shù)”，術(shù)中見左眼角膜縫線在位，角膜傷口愈合可，下方角膜部分血管翳，前房深清，下方虹膜萎縮，晶狀體缺如，上方部分晶體囊膜殘留，術(shù)中探查見上方視網(wǎng)膜灰白色隆起，接近累及黃斑，后極部血管拱處環(huán)形視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，顳側(cè)及下方周邊部可見陳舊性積血，下方鋸齒緣視網(wǎng)膜固定皺褶，切開鋸齒緣視網(wǎng)膜，解除牽拉，注入重水復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜，行氣液交換，油氣交換，玻璃體腔注入硅油5ml，縫合鞏膜及球結(jié)膜切口。術(shù)后給予抗感染抗炎治療。2019年6月28日出院，出院診斷：左眼增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，左眼視網(wǎng)膜裂孔，左眼無(wú)晶體眼，左眼角膜裂傷縫合術(shù)后，左眼玻璃體切除術(shù)后，右眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，右眼翼狀胬肉，右眼陳舊性視網(wǎng)膜剝離。
溫嶺某醫(yī)院門診病歷（登記號(hào)：XXXX）記載：入院日期：2019年11月5日。主訴：雙眼視物不清，要求驗(yàn)光。體格檢查：雙眼視力光感可疑，右眼角膜透明，晶狀體白色全混濁，眼底不能見，左眼角膜疤痕形成，前房深淺可，瞳孔不圓，眼后段不能見，雙眼視力不能矯正。
【鑒定過程】
1．檢驗(yàn)方法
按照司法部《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）等對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。
2．體格檢查
神志清，對(duì)答切題，查體合作。雙眼瞼啟閉可，左眼上瞼略下垂，未遮蓋瞳孔，角膜瘢痕形成在位，瞳孔變形，眼后段不能見。右眼角膜透明，晶狀體白色全混濁，眼底不能見。雙眼視力光感，眼球運(yùn)動(dòng)尚可。
【分析說明】
根據(jù)其受傷史、病歷記載及檢驗(yàn)情況，分析如下：
1．傷?。ㄒ蚬╆P(guān)系鑒定：
被鑒定人莊某2019年3月6日外傷后，2天船靠岸門診查體示：右眼眼前手動(dòng)，左眼光感，左眼球結(jié)膜充血，角膜下方裂傷長(zhǎng)約1厘米，創(chuàng)口虹膜纖維素性滲出粘著，前房淺，可見積血，閃輝（+++）；眼底不見；右眼晶體全混濁。門診行角膜創(chuàng)口縫合，傷后3個(gè)月門診復(fù)診，后因視物不清入院手術(shù)治療，于2019年6月3日靶控聯(lián)合麻醉下行“左眼玻璃體切除+晶狀體切除+角膜縫線調(diào)整術(shù)”，術(shù)中切除前段玻璃體及混濁晶狀體，角膜傷口重新對(duì)位縫合，切除中軸部分及周邊玻璃體；于2019年6月24日行“左眼玻璃體切除術(shù)+左眼剝離（視網(wǎng)膜前膜）+左眼視網(wǎng)膜切開+左眼重水壓平術(shù)+左眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)+左眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)+左眼玻璃體腔氣液交換術(shù)+左眼玻璃體腔注油術(shù)”。目前臨床癥狀穩(wěn)定，遺留雙眼視力盲目四級(jí)（光感）。
其左眼眼球破裂及后遺癥（左眼盲目四級(jí)）系本次外傷所致，與本次外傷存在直接因果關(guān)系。其右眼傷前存在嚴(yán)重的年齡相關(guān)性白內(nèi)障、陳舊性視網(wǎng)膜剝離及右眼盲目四級(jí)，系本身疾病，與本次外傷無(wú)因果關(guān)系。
損傷與最終后果的因果關(guān)系：被鑒定人傷前存在右眼盲目四級(jí)，其雙眼的視功能大部分依靠左眼代償完成，左眼功能占雙眼功能（容貌、視功能）的主要作用，右眼功能占雙眼功能的次要作用（主要體現(xiàn)在容貌方面）。目前外傷致其左眼盲目四級(jí)，相當(dāng)于雙眼視功能大部分喪失。按照傷殘鑒定的一般原則，被鑒定人最終損害后果相當(dāng)?shù)闹職埑潭鹊燃?jí)為三級(jí)傷殘（雙眼盲目四級(jí)），但因其右眼盲目四級(jí)與本次外傷無(wú)因果關(guān)系，故不能簡(jiǎn)單的按最終損害后果評(píng)定致殘程度等級(jí)，也不能按左眼的單獨(dú)損害后果評(píng)定等級(jí)（左眼盲目四級(jí)為八級(jí)傷殘）。本著合理、平衡、相當(dāng)及殘疾情形相仿的原則，應(yīng)按損傷與最終后果的因果關(guān)系評(píng)定傷殘等級(jí)，在本案中，被鑒定人左眼外傷是導(dǎo)致雙眼盲目四級(jí)的主要因素，右眼本身疾病系次要因素。
2．傷殘程度鑒定：
被鑒定人莊某外傷后，經(jīng)手術(shù)對(duì)癥治療，目前臨床癥狀穩(wěn)定，遺留雙眼盲目四級(jí)（光感）。根據(jù)殘疾情形相仿原則，其右眼盲目四級(jí)后外傷致左眼盲目四級(jí)與雙眼盲目四級(jí)的嚴(yán)重程度大致相仿，適用該條款存在明顯不足，簡(jiǎn)單適用左眼外傷致盲目四級(jí)也顯失公平。本所綜合考慮被鑒定人本次外傷與最終后果的因果關(guān)系（外傷主要，疾病次要）。參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.3.2.2、5.8.2.7、5.5.2.3及附錄A.5五級(jí)殘疾的劃分依據(jù)之規(guī)定，其右眼盲目四級(jí)后外傷致左眼盲目四級(jí)綜合評(píng)定為五級(jí)傷殘。
【鑒定意見】
綜上所述，被鑒定人莊某外傷后，診斷為左眼晶狀體不全脫位，左眼外傷性白內(nèi)障，左眼外傷性睫狀體脫離，左眼角膜裂傷縫合術(shù)后，左眼視網(wǎng)膜變性，右眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，右眼翼狀胬肉，右眼陳舊性視網(wǎng)膜剝離等明確。
1．其左眼眼球破裂及后遺癥（左眼盲目四級(jí)）系本次外傷所致，與本次外傷存在直接因果關(guān)系；右眼傷前存在嚴(yán)重的年齡相關(guān)性白內(nèi)障、陳舊性視網(wǎng)膜剝離及右眼盲目四級(jí)系本身疾病，與本次外傷無(wú)因果關(guān)系。右眼盲目四級(jí)后左眼外傷致雙眼盲目四級(jí)的主要因素系左眼外傷，次要因素系右眼本身疾病。
2．其右眼盲目四級(jí)后外傷致左眼盲目四級(jí)綜合評(píng)定為五級(jí)傷殘。
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