【案情簡介】
被鑒定人葉某某受他人雇傭在XX鄉(xiāng)XX村的幼兒園干活，2020年1月14日在換瓦片時，木梯翻倒，從高處摔下受傷?，F(xiàn)委托要按《人體損傷致殘程度分級》標準進行致殘程度評定。
受理過程中，經通知，對方當事人丈夫毛某到場。
【鑒定過程】
（一）病史摘要
XX市人民醫(yī)院葉某某的出院記錄（住院號：XXXX）記載：入院日期：2020年1月14日，出院日期：2020年1月28日。入院情況：因“外傷致頭痛、左耳、鼻腔出血3小時余”入院。查體：神志嗜睡，GCS評分13分，M6V4E3，雙側瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，頸軟，四肢肌力5級，肌張力無殊，左側外耳道、右側鼻腔可見血跡。左側顳頂部頭皮腫脹，局部壓痛明顯。輔助檢查：2020-1-14螺旋CT平掃：蛛網膜下腔出血；右側蝶竇、上頜竇積血；考慮左側顳骨骨折累及乳突及中顱底；左側頂部頭皮下血腫。入院后完善各項輔助檢查，予以止血護胃神經營養(yǎng)脫水消腫等對癥支持治療，并發(fā)遲發(fā)性周圍性面癱，予以激素營養(yǎng)神經等治療。出院情況：頭痛頭暈明顯好轉，查體：神志清，左額紋變淺，左眼瞼下垂，口角輕度歪斜，頸軟，四肢活動可。出院診斷：創(chuàng)傷性硬膜下出血；創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血；顳骨骨折；顱底骨折；頭皮血腫；冠脈粥樣硬化；膽囊結石；左側遲發(fā)性周圍性面癱。
衢州XX醫(yī)院葉某某的出院記錄（住院號：XXXX）記載：入院日期：2020年1月28日，出院日期：2020年2月22日。入院情況：主訴：確診蛛網膜下腔出血半月伴頭暈2天。專科情況：神志清，口角向右側偏，右側臉頰稍有萎縮，伸舌稍右偏，左眼上瞼痙攣，閉合不全。給予營養(yǎng)神經，改善微循環(huán)，糾正酸堿紊亂，中醫(yī)康復理療等對癥治療。出院狀況：患者左側顳部間歇性疼痛，口角向右側偏，右側臉頰稍有萎縮，伸舌稍偏右，左眼上瞼痙攣，閉合不全。出院診斷：蛛網膜下腔出血；低鈉血癥；顳骨骨折；顱底骨折；冠狀動脈硬化；膽囊結石；左側遲發(fā)性周圍性面癱。
XX市人民醫(yī)院葉某某的出院記錄（住院號：XXXX）示：入院日期：2020年2月22日，出院日期：2020年3月9日。入院情況：因“外傷致左下肢乏力伴左眼瞼閉合不全1月余?！比朐?；查體：神志清，左側額紋消失，左眼瞼閉合不全，露白0.4cm，右側眼瞼稍有下垂，左側鼻唇溝變淺，口角右歪。輔助檢查：2020年1月17日本院頭顱磁共振平掃：右側額顳葉多發(fā)挫裂傷后改變，右側顳部硬膜下少量血腫，蛛網膜下腔少量出血；左側顳骨骨折累及乳突，伴乳突多發(fā)積液。入院后完善各項輔助檢查，肌電圖檢查2020年2月28日診斷意見：左面神經（眼輪匝肌）運動傳導電位波幅較右側明顯降低，下降波幅達99%左右。瞬目反射：左側R1未引出。左側R2、右側R2’波潛伏期延長，波幅降低。右側R1、R2，左側R2’波未見異常。印象：左側面神經損害。治療上予抗血管痙攣、改善腦功能、營養(yǎng)神經、緩解頭暈等對癥治療，循序予綜合康復治療。出院情況：患者訴左眼視物模糊，仍有頭痛頭暈情況，左下肢活動能力有所好轉，但自覺步行不穩(wěn)。查體：左側額紋明顯變淺，左眼閉合力弱，左側鼻唇溝變淺，口角右歪，左下肢肌力5-級。出院診斷：創(chuàng)傷性硬膜下出血；創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血；左側面神經麻痹；顳骨骨折；顱底骨折；冠狀動脈粥樣硬化；膽囊結石。
XX市人民醫(yī)院葉某某2020年4月7日的門診病歷記載：外傷致顱內出血、口角歪斜2月余復查。體格檢查：左側額紋消失，左側眼瞼閉合不全，左側鼻唇溝淺，張嘴右偏顯著。左耳聽力粗測下降。初步診斷：創(chuàng)傷性腦出血；左側創(chuàng)傷性周圍性面癱；左耳創(chuàng)傷性耳聾；創(chuàng)傷性硬膜下積液。予配藥。
XX市人民醫(yī)院葉某某2020年5月21日的門診病歷記載：外傷致顱內出血、口角歪斜4月余復查。體格檢查：左側額紋消失，左側眼瞼閉合不全，左側鼻唇溝淺，張嘴右偏顯著。左耳聽力粗測下降。初步診斷：創(chuàng)傷性腦出血。予配藥。
XX市人民醫(yī)院葉某某2020年6月11日的門診病歷記載：外傷致顱內出血、口角歪斜5月余復查。體格檢查：左側額紋消失，左側眼瞼閉合不全，左側鼻唇溝淺，張嘴右偏顯著。左耳聽力粗測下降。四肢肌力、肌張力正常。初步診斷：腦挫傷。
XX市人民醫(yī)院葉某某2002年6月11日的螺旋CT診斷報告記載：與2020年4月7日CT對比，右側顳葉腦挫裂傷后軟化灶形成，較前大致相仿；左側顳骨骨折累及左側乳突及中顱底。
XX市人民醫(yī)院葉某某2020年6月22日的肌電圖檢測報告單記載：檢測結果分析：左側面神經顴支、額支運動神經傳導電位未引出，左側面神經口輪砸肌波幅較右側明顯降低，面神經（額支、顴支）波幅未引出，預后差。瞬目反射：左側R1、R2、R2’波均未引出，左側傳出型異常表現(xiàn)。EMG：所查肌均可見少量-中等量自發(fā)電位，MUP無。三叉誘發(fā)電位：左側SEP潛伏期較對側明顯延長。結論：左側面神經損害，較上次2020.2相仿。左側三叉神經損害可能。
（二）體格檢查
1．鑒定檢驗日期：2020年6月11日；復檢日期：2020年7月21日
2．鑒定檢驗地點： 本所檢驗室
3．在場人員：毛某（對方當事人丈夫）、被鑒定人親屬
4．法醫(yī)臨床學檢驗
（1）檢驗方法
根據SF/ZJD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》、SF/Z JD0103005—2014《周圍神經損傷鑒定實施規(guī)范》、SF/ZJD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》進行檢驗。
（2）體格檢查
被鑒定人葉某某步行入室就檢，一般狀況可，意識清，查體合作，對答切題。自訴頭痛、頭暈，記憶力下降，家屬訴左耳聽力下降。
左側面部肌肉萎縮，左側額紋消失，左眼瞼下垂，左眼閉合不全，左側鼻唇溝變淺，左側嘴角歪斜，伸舌左偏，鼓腮時左側漏氣。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常。
（3）閱片所見
XX市人民醫(yī)院葉某某2020年1月14日頭顱CT2張（XXXX）示：蛛網膜下腔出血；左側顳骨可見透亮骨折線，累及乳突，提示左側顳骨骨折累及乳突；右側上頜竇積液，右側蝶竇積液，提示顱底骨折；左側頂部頭皮下血腫。
XX市人民醫(yī)院葉某某2020年1月17日頭顱MRI電子影像片（XXXX）示：右側額顳葉見多發(fā)條片狀異常信號，提示右側額顳葉多發(fā)腦挫裂傷；右側顳部顱板下見弧形高信號影，提示右側顳部硬膜下血腫；蛛網膜下腔出血；左側顳骨骨折累及乳突，伴乳突內積液。
XX市人民醫(yī)院葉某某2020年6月11日頭顱CT電子影像片（XXXX）示：與前片對比，右側顳葉見小斑片狀低密度影，提示右側顳葉軟化灶形成；左側顳骨骨折后改變。
【分析說明】
根據委托材料、病歷及影像資料，結合檢驗及閱片所見，傷殘鑒定及致傷方式分析：
1．被鑒定人葉某某在2020年1月14日干活時受傷，傷后查體神志嗜睡，左側外耳道、右側鼻腔可見血跡，左側顳頂部頭皮腫脹，局部壓痛明顯，攝片示右側額顳葉多發(fā)挫裂傷，右側顳部硬膜下少量血腫，蛛網膜下腔少量出血，左側顳骨骨折累及乳突，予對癥支持治療，并發(fā)遲發(fā)性周圍性面癱，予以激素營養(yǎng)神經等治療，多次住院對癥、康復治療，住院期間查肌電圖提示左側面神經損害。
法醫(yī)臨床檢驗見左側面部肌肉萎縮，左側額紋消失，左眼瞼下垂，左眼閉合不全，左側鼻唇溝變淺，左側嘴角歪斜，伸舌左偏，鼓腮時左側漏氣。閱提供的影像資料片示右側額顳葉多發(fā)腦挫裂傷，右側顳部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，顱底骨折，左側顳骨骨折累及乳突。
面神經是人體中穿過骨管最長的腦神經，其自小腦中腳下緣出腦后進入內耳門，穿過內耳道底進入面神經管，由莖乳孔出顱，向前穿過腮腺到達面部。顳骨骨折、面部外傷可導致面神經損傷。遲發(fā)性周圍性面癱常于傷后3-7天出現(xiàn)，其機制是顳骨骨折線通過外耳道而使少量出血進入面神經管，血腫逐漸增大壓迫面神經，或者面神經挫傷、腫脹、感染、導致面神經缺血、水腫而麻痹。被鑒定人葉某某顱腦外傷致左側顳骨骨折，骨折線累及乳突，傷后左外耳道見血跡，傷后第四日頭顱MRI提示乳突內積液，據此分析，被鑒定人葉某某存在面神經損傷的基礎，符合遲發(fā)性周圍性面癱，故認為被鑒定人葉某某左側面神經損傷與本次外傷存在直接因果關系。
綜上，被鑒定人葉某某的損傷主要為顱腦損傷（右側額顳葉腦挫裂傷、右側顳部硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、顱底骨折）、左側面神經損傷、左側顳骨骨折。上述損傷系鈍性外力作用所致，人體從高處摔下可形成。
2．被鑒定人葉某某顱腦損傷，經保守對癥治療，復查片見右側顳葉軟化灶形成，目前被鑒定人訴仍存在頭痛、頭暈，記憶力下降等神經系統(tǒng)癥狀，故依照《人體損傷致殘程度分級》標準第5.10.1.2）條之規(guī)定，構成致殘程度十級。
面神經經顳骨外段進入腮腺分為五支，即顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支，面神經顳支損傷，其支配的額肌麻痹，表現(xiàn)為傷側額紋消失或變淺；顴支損傷，則其支配的眼輪匝肌麻痹，表現(xiàn)為傷側眼裂增大，閉目較健側差；頰支損傷，則其支配的頰肌、口裂周圍肌肉（如口輪匝肌）等麻痹，表現(xiàn)為傷側鼻唇溝變淺，露齒、鼓氣和吹口哨動作完成較健側差；下頜支緣支損傷，出現(xiàn)口角歪斜，鼓腮時口角漏氣等。被鑒定人葉某某左側面神經損傷，經保守對癥治療，結合近期肌電圖檢查所見，左側面神經顴支、額支運動神經傳導電位未引出，左側面神經口輪砸肌波幅較右側明顯降低，面神經（額支、顴支）波幅未引出，提示左側面神經顳支、顴支、頰支、下頜緣支均有損傷；目前遺留左側面部肌肉萎縮，左側額紋消失，左眼瞼下垂，左眼閉合不全，左側鼻唇溝變淺，左側嘴角歪斜，伸舌左偏，鼓腮時左側漏氣的體征，與肌電圖檢測結果相符，即被鑒定人葉某某左側面神經3支以上分支支配的肌肉癱瘓，屬左側大部分面癱，遺留左眼瞼閉合不全和口角歪斜，故依照《人體損傷致殘程度分級》標準第5.8.1.4）條之規(guī)定，構成致殘程度八級。
【鑒定意見】
1．被鑒定人葉某某的損傷主要為顱腦損傷、左側面神經損傷、左側顳骨骨折，上述損傷系鈍性外力作用所致，人體從高處摔下可形成。
2．被鑒定人葉某某因鈍性外力作用造成：顱腦損傷，遺留軟化灶形成，伴有神經系統(tǒng)癥狀，評定為致殘程度十級;左側面神經損傷，大部分面癱，遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜，評定為致殘程度八級。
來源：中國法律服務網
