【案情簡(jiǎn)介】
2018年10月8日，趙某某在工作時(shí)從高處墜落受傷，傷后在寧波市某醫(yī)院門診治療，后在寧波市某醫(yī)院住院治療，診斷為創(chuàng)傷性脾破裂伴脾內(nèi)血腫等，目前傷情穩(wěn)定?，F(xiàn)因處理事故需要，委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部共同發(fā)布的于2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》，對(duì)其致殘程度進(jìn)行鑒定。
病史資料:
1．據(jù)趙某某的寧波市通用門診病歷記載：
就診時(shí)間：2018年10月8日。主訴：摔傷致左側(cè)下胸壁疼痛5小時(shí)。查體：左側(cè)約8-9腋肋處壓痛。處理：查胸部CT未見(jiàn)明顯異常，予相關(guān)對(duì)癥治療。建議二周復(fù)查。
2．據(jù)趙某某的寧波市某醫(yī)院住院病歷及手術(shù)記錄（住院號(hào)XXXX）記載：
2018年10月17日，因“摔傷致左下胸腹部疼痛8天，加重1天”入院。現(xiàn)病史：8天前卸貨時(shí)不慎摔傷，左胸背部撞到貨車上，致左下胸部、腹部以及左頸部疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，能忍，無(wú)他處放射痛，左上腹無(wú)皮裂出血，被人急送至本院，查胸部CT平掃提示“右肺上葉尖段鈣化灶，右肺下葉、左肺上葉小結(jié)節(jié)，左側(cè)肺門及縱膈淋巴結(jié)鈣化”，考慮“胸腹部損傷”，予以藥物鎮(zhèn)痛，軟膏外涂，并告知病情加重立即再次就診。傷后患者胸部頸部疼痛稍好轉(zhuǎn)，1天前左腹部疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴面色發(fā)白，再次來(lái)院復(fù)診，查腹部B超后急診收入。入院查體：急性痛苦貌，面色蒼白，左上腹壓痛，腹肌稍緊張，肝脾肋下未及，脾區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，2次/分。輔助檢查：2018年10月17日本院腹部B超：脾內(nèi)不均質(zhì)回聲：考慮脾破裂，脾內(nèi)血腫；肝光點(diǎn)稍粗；腹盆腔積液。入院后完善檢查，于2018年10月17日行“脾切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)左上腹血凝塊堆積，腹腔內(nèi)積血約1000ml，少量血凝塊，脾臟約18cm×10.0cm×5.0cm（正常脾臟大?。洪L(zhǎng)約10cm～12cm，寬6cm～8cm，厚3cm～4cm），中下極見(jiàn)巨大血腫，約9.0cm×8.0cm×5.0cm，脾門處有裂口，長(zhǎng)約3.0cm左右，創(chuàng)面呈活動(dòng)性出血，完整切除破裂的脾臟，手術(shù)標(biāo)本病理診斷：（脾臟）符合外傷性脾臟破裂出血。術(shù)后對(duì)癥治療。2018年11月3日出院，出院診斷：創(chuàng)傷性脾破裂伴脾內(nèi)血腫、失血性休克代償期，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化伴脾大。
【鑒定過(guò)程】
本機(jī)構(gòu)鑒定人員于2019年2月22日在本機(jī)構(gòu)檢查室對(duì)被鑒定人趙某某進(jìn)行法醫(yī)臨床活體檢查。
1．檢查方法：
SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》及SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》。
2．所用儀器設(shè)備：
閱片燈（編號(hào)XXXX）、照相機(jī)（編號(hào)XXXX）、纖維卷尺（編號(hào)XXXX）。
3．檢查所見(jiàn)：
被鑒定人步行入室，神志清，精神可，一般情況可，查體合作。頭顱外觀無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可。頸軟，活動(dòng)可。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)。腹部分別見(jiàn)10.5cm、1.5cm條狀瘢痕，壓痛（+）。四肢肌力、肌張力可。余無(wú)殊。
4．閱片所見(jiàn)：
寧波市某醫(yī)院2018年10月8日的CT片3張（XXXX）示：脾大，未見(jiàn)明顯異常滲出。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)委托人提供的現(xiàn)有材料，包括可采用的外部信息資料（摘錄的病史及影像資料），結(jié)合本所鑒定人檢驗(yàn)所見(jiàn)，分析如下：
延遲性脾破裂是指腹部遭受損傷48小時(shí)以后發(fā)生的脾破裂傷，此種類型的脾破裂傷，實(shí)質(zhì)上在受傷當(dāng)時(shí)已發(fā)生在脾臟的中央型或包膜下破裂，由于出血尚局限在脾臟被膜下，早期尚無(wú)內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，待出血逐步增多至張力過(guò)大時(shí)最終引起被膜破裂（真性破裂或完全性破裂），從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。此種脾破裂的潛伏期一般在2天至60天不等，以兩周左右最多。
本例中，趙某某于2018年10月8日主訴“摔傷致左側(cè)下胸壁疼痛5小時(shí)”至寧波市某醫(yī)院門診就診，當(dāng)時(shí)門診查及“左側(cè)約8-9腋肋處壓痛”，證實(shí)該部位遭受外力作用的外傷史存在，而該部位與脾臟解剖位置鄰近，復(fù)讀該日所攝CT片可見(jiàn)其“脾大，未見(jiàn)明顯異常滲出”，證實(shí)趙某某在本次外傷前即存在“脾大”。而8天后，趙某某主訴“摔傷致左下胸腹部疼痛8天，加重1天”再次至寧波市某醫(yī)院住院，完善腹部B超檢查提示其“肝炎后肝硬化、腹腔積液，脾臟破裂可能”，當(dāng)即行急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血，脾門處有裂口，脾腫大，且脾臟處有巨大血腫，結(jié)合切除脾臟經(jīng)病理檢查證實(shí)符合外傷性脾臟破裂出血。故可認(rèn)為，排除趙某某在2018年10月8日后再次發(fā)生腹部外傷的前提下，本次系趙某某在脾腫大的基礎(chǔ)上，遭受脾臟鄰近位置的腹部外傷，一周后出現(xiàn)真性脾破裂，不得不行手術(shù)切除脾臟。不排除其脾破裂與2018年10月8日外傷存在直接因果關(guān)系，外傷為主要因素。
趙某某（成年人）傷后經(jīng)手術(shù)及相關(guān)對(duì)癥治療，目前已4月余，傷情穩(wěn)定。依照我國(guó)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.8.4.2條之規(guī)定，評(píng)定其脾切除術(shù)后的致殘程度為八級(jí)。
【鑒定意見(jiàn)】
趙某某（成年人）外傷后脾破裂經(jīng)脾切除術(shù)后的致殘程度為八級(jí)。
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