【案情簡(jiǎn)介】
2013年01月20日上午，楊某某（7歲）在湘潭群藝藝術(shù)培訓(xùn)學(xué)校學(xué)習(xí)舞蹈下腰時(shí)受傷導(dǎo)致急性脊髓損傷并截癱。經(jīng)北京某司法鑒定中心鑒定為一級(jí)傷殘，傷殘賠償指數(shù)100%。對(duì)方當(dāng)事人為明確目前的損害后果是疾病還是外傷導(dǎo)致的或損傷與疾病均有參與，當(dāng)?shù)胤ㄔ何姓憬瓭h博司法鑒定中心對(duì)楊某某所受損傷的因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定。
【鑒定過(guò)程】
（一）病歷摘要
1．2013年01月21日～2013年01月22日中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院病歷
現(xiàn)病史：患者自訴1天前練舞后突然出現(xiàn)劍突下感覺(jué)活動(dòng)障礙，無(wú)紅腫熱痛，雙下肢麻木，無(wú)昏迷，無(wú)嘔吐，無(wú)呼吸困難，就診于湘雅醫(yī)院，MRI檢查提示脊髓挫傷。
專科檢查：生理曲度正常，棘突無(wú)壓痛，無(wú)放射痛，椎旁無(wú)壓痛，無(wú)放射痛。上肢肌力：三角肌左側(cè)5級(jí)，右側(cè)5級(jí)；肱二頭肌左側(cè)5級(jí)，右側(cè)5級(jí)；肱三頭肌左側(cè)5級(jí)，右側(cè)5級(jí)；伸腕肌左側(cè)5級(jí)，右側(cè)5級(jí)；屈腕肌左側(cè)5級(jí)，右側(cè)5級(jí)；伸指肌左側(cè)5級(jí)，右側(cè)5級(jí)；屈指肌左側(cè)5級(jí)，右側(cè)5級(jí)。下肢肌力：髂腰肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；股四頭肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；腘繩肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；腓腸肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；比目魚(yú)肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；脛前肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；脛后肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；腓骨長(zhǎng)短肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；伸肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；屈肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；趾伸肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)；趾屈肌左側(cè)0級(jí)，右側(cè)0級(jí)。肱二頭肌腱反射：左側(cè)正常，右側(cè)正常；肱三頭肌腱反射：左側(cè)正常，右側(cè)正常；橈骨膜反射：左側(cè)正常，右側(cè)正常；膝反射：左側(cè)消失，右側(cè)消失；踝反射：左側(cè)消失，右側(cè)消失；腹壁反射：左上消失，左中消失，左下消失，右上消失，右下消失。肛門反射：消失。髕陣攣：雙側(cè)陰性；踝陣攣：雙側(cè)陰性。Hoffmann征：雙側(cè)陰性。Babinski征雙側(cè)陰性。上肢肌張力：左側(cè)正常，右側(cè)正常。下肢肌張力：左側(cè)消失，右側(cè)消失。
影像學(xué)檢查：CT示T10椎體輕度前移。MRI示T11-L1椎體水平脊髓前緣異常信號(hào)灶。
治療經(jīng)過(guò)：予脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，康復(fù)等對(duì)癥支持治療。
出院診斷：急性脊髓損傷并截癱。
2．2013年01月23日～2013年02月03日中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)院住院病歷
入院情況：因“突發(fā)雙下肢癱瘓伴小便失禁3天”入院。?？茩z查：雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力V級(jí)，雙側(cè)肋弓以下軀體淺感覺(jué)、深感覺(jué)障礙。腹壁反射、膝跳反射消失，病理征陰性。
影像學(xué)檢查：CT示T10椎體似見(jiàn)輕度前移。MRI示T11-L1椎體水平脊髓前緣異常信號(hào)影。
治療經(jīng)過(guò)：予激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療。
出院診斷：急性脊髓損傷（T2-T10）。
3．2013年02月04日～2013年02月21日湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病歷
入院情況：患者因“突發(fā)雙下肢癱瘓伴小便失禁15天”入院。?？茩z查：腰椎生理曲度平直，腰椎活動(dòng)度明顯受限，劍突以下感覺(jué)喪失，雙下肢感覺(jué)、活動(dòng)喪失。雙下肢主要肌群肌力0級(jí)。雙脛前肌反射減弱，腹壁反射消失，括約肌反射消失。
治療經(jīng)過(guò)：予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活血等對(duì)癥治療。
出院診斷：脊髓損傷伴截癱。
4．2013年02月20日～2013年04月08日中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷
入院情況：患者因“雙下肢感覺(jué)、功能障礙1月余”入院。查體：T2-T10及脊旁有壓痛。雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌張力減退，肌力0級(jí)。坐位平衡0級(jí)。左側(cè)痛觸覺(jué)自T4以下減退，T7以下消失，右側(cè)痛觸覺(jué)自T6以下減退，胸8以下消失。肛周痛觸覺(jué)消失，肛門外括約肌無(wú)自主收縮。腹壁反射、膝踝反射未引出，球-肛門反射可引出，脊髓損傷評(píng)定感覺(jué)總得分98分，運(yùn)動(dòng)總得分50分。Barthel指數(shù)評(píng)定：總分20分，重度依賴。
治療經(jīng)過(guò)：予以胸段磁熱、雙下肢給予低頻治療、高壓氧、截癱肢體綜合訓(xùn)練改善肢體功能，同時(shí)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練、翻身轉(zhuǎn)移、坐起訓(xùn)練、大小便控制等綜合康復(fù)訓(xùn)練；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗感染等藥物治療。
出院診斷：脊髓損傷（T4 A級(jí)），截癱，神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性直腸。
2013年04月10日～2014年12月25日北京博愛(ài)醫(yī)院住院病歷患者因“雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)伴大小便功能障礙80天”入院。
輔助檢查：髓鞘堿性蛋白MBP（2013-01-28，北京協(xié)和醫(yī)院）：0.01nmol/L，（參考范圍≤0.55）;GM1-IgG,GD1b-IgG,GQ1b-IgG,GM1-IgM,GD1b-IgM,GQ1b-IgM（2013-01-28,北京協(xié)和醫(yī)院）：均為陰性,（參考范圍：均為陰性）;IgG（CSF）（2013-01-25,北京協(xié)和醫(yī)院）：0.05g/L，（參考范圍0.01-0.04）;IgG（S）（2013-01-25,北京協(xié)和醫(yī)院）：12.7g/L,（參考范圍7.00-17.00）;OB（CSF）,OB（S）,SOB（CSF）（2013-01-25,北京協(xié)和醫(yī)院）：均為陰性,（參考范圍：均為陰性）;弓形體IgG抗體,風(fēng)疹病毒IgG抗體,巨細(xì)胞病毒IgG抗體,單純皰疹病毒1型IgG,單純皰疹病毒2型IgG,弓形體IgM抗體,風(fēng)疹病毒IgM抗體,巨細(xì)胞病毒IgM抗體,單純皰疹病毒1型IgM,單純皰疹病毒2型IgM,（2013-01-25,北京協(xié)和醫(yī)院）：均為陰性,（參考范圍：均為陰性）。臨床予進(jìn)行PT、理療、文體、心理、針灸、按摩等康復(fù)治療，并輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、利尿通淋等對(duì)癥治療。
出院診斷：無(wú)骨折脫位型胸髓損傷，胸7完全性脊髓損傷。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1．檢驗(yàn)方法
按照《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z?JD0103006-2014）對(duì)被鑒定人影像片進(jìn)行閱片。
2．閱片所見(jiàn)
2013年01月20日中南大學(xué)湘雅醫(yī)院楊某某胸椎CT三維重建片2張（片號(hào)C02130120-088）示：胸椎骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。
2013年01月20日中南大學(xué)湘雅醫(yī)院楊某某胸腰段MR片2張（片號(hào)0002225037）示：胸3椎體水平以下脊髓腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)片狀異常信號(hào)影，邊界欠清。
2013年01月24日中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)院楊某某胸腰段MR平掃+增強(qiáng)片3張（片號(hào)3090）示：胸3-脊髓圓錐段脊髓腫脹，其內(nèi)未見(jiàn)片狀T1WI高信號(hào)影,增強(qiáng)MR未見(jiàn)感染性病灶、腫瘤及血管畸形改變。
2013年02月05日湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊某某頸胸段MR平掃片2張（片號(hào)42891）示：胸3椎體水平以下脊髓較受傷當(dāng)日稍變細(xì)，其內(nèi)可見(jiàn)片狀異常信號(hào)影，邊界尚清。
2014年12月09日北京博愛(ài)醫(yī)院楊某某胸段MR平掃片1張（片號(hào)1406868）示：胸8-脊髓圓錐段明顯變細(xì)，上胸段脊髓未見(jiàn)明顯異常。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，結(jié)合法醫(yī)學(xué)閱片所見(jiàn)，綜合分析認(rèn)為：
被鑒定人楊某某，女，7歲，于2013年01月20日上午在學(xué)習(xí)舞蹈下腰時(shí)受傷，傷后突然出現(xiàn)劍突下感覺(jué)活動(dòng)障礙。傷后入院查體：脊柱生理曲度正常，棘突無(wú)壓痛，無(wú)放射痛，椎旁無(wú)壓痛，無(wú)放射痛。雙上肢肌力5級(jí)，肌張力正常；雙下肢肌力0級(jí)，肌張力消失。雙側(cè)膝反射、踝反射消失，腹壁反射消失，肛門反射消失。腦脊液檢查結(jié)果提示正常。傷后當(dāng)天胸腰段MRI檢查示：胸3椎體水平以下脊髓腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)片狀異常信號(hào)影，邊界欠清。受傷后15天，頸胸段MRI檢查示：胸3椎體水平以下脊髓較受傷當(dāng)日稍變細(xì)，其內(nèi)可見(jiàn)片狀異常信號(hào)影，邊界尚清。受傷10個(gè)月后，胸段MRI復(fù)查示胸8-脊髓圓錐段明顯變細(xì)，上胸段脊髓未見(jiàn)明顯異常。楊某某傷后均急診予以激素沖擊、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，療效不明顯，預(yù)后不良。損傷后兩年余，胸段脊髓損傷水平以下感覺(jué)消失，雙下肢肌力均為0級(jí)，遺留截癱伴大小便失禁。
據(jù)文獻(xiàn)記載：國(guó)外從1982年、國(guó)內(nèi)從1993年就陸續(xù)報(bào)道過(guò)關(guān)于“無(wú)骨折脫位型脊髓損傷”的病例。近年來(lái)國(guó)內(nèi)兒童無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的病例呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其主要原因多為舞蹈下腰所致。陳孝平主編的8年制臨床醫(yī)學(xué)專用《外科學(xué)》在脊髓損傷章節(jié)中表述：脊髓損傷時(shí)X線檢查和CT檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位的脊柱骨折或脫位,但亦有病例未見(jiàn)有異常,稱之無(wú)放射線檢查異常的脊髓損傷（SCIWORA）,
MRI技術(shù)應(yīng)用以后可觀察到脊髓信號(hào)強(qiáng)度的改變。結(jié)合本案，本中心認(rèn)為：
1．其外傷原因支持脊髓損傷。無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的發(fā)生原因多見(jiàn)于交通事故、高墜及跌傷，尤其在脊柱過(guò)伸、過(guò)屈時(shí)更易發(fā)生。結(jié)合本案，楊?yuàn)櫮菁顾钃p傷屬于無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，其原因是在下腰過(guò)程中發(fā)生（脊柱過(guò)伸），其外傷史明確，故其損傷原因支持脊髓損傷。
2．其外傷機(jī)制支持脊髓損傷。兒童無(wú)骨折脫位型脊髓損傷較成人多見(jiàn)，其損傷機(jī)制與兒童脊柱的解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。兒童韌帶、關(guān)節(jié)囊和椎間盤(pán)彈性較大，椎體未完全骨化，導(dǎo)致脊柱的活動(dòng)范圍大，而兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，其脊柱周圍肌力量相對(duì)薄弱，保護(hù)力量下降，再加上兒童關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面淺且?guī)缀醭伤轿?，脊柱的穩(wěn)定性差，很容易在過(guò)伸、過(guò)屈中導(dǎo)致一過(guò)性移位、滑脫，而脊髓相對(duì)于脊柱而言抗拉伸力小、彈性差，再加之胸椎椎管為相應(yīng)椎管中最狹窄的部分，當(dāng)受到外力作用時(shí)更容易導(dǎo)致脊髓損傷。結(jié)合本案，楊?yuàn)櫮菹卵鼤r(shí)，軀體過(guò)伸，應(yīng)力主要集中在胸椎段，此時(shí)，瞬間外力增大，超出了機(jī)體的承受能力，導(dǎo)致脊柱的一過(guò)性移位，而造成脊髓及髓前動(dòng)脈損傷（早期MR見(jiàn)下胸段及腰段脊髓腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)片狀異常高信號(hào)影,中、后期MR見(jiàn)胸8-脊髓圓錐段明顯變細(xì)，脊髓萎縮）。因此，其外傷機(jī)制支持脊髓損傷。
3．其損傷的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸支持脊髓損傷。被鑒定人楊?yuàn)櫮?2013年01月20日上午由其姨媽送到湘潭群藝藝術(shù)培訓(xùn)學(xué)校學(xué)習(xí)舞蹈，下腰前一切正常（湘潭市公安局中山路派出所詢問(wèn)筆錄佐證）， 沒(méi)有證據(jù)顯示存在異常表現(xiàn)，下腰后出現(xiàn)跪倒兩腿無(wú)力，短期內(nèi)進(jìn)展迅速，導(dǎo)致劍突下感覺(jué)及雙下肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，符合脊髓急性損傷臨床表現(xiàn)。
4．其多次影像學(xué)檢查支持脊髓損傷。楊?yuàn)櫮輦笮卸啻蜯RI檢查其影像學(xué)特征也支持脊髓損傷（見(jiàn)有損傷信號(hào)影），并且2013年01月24日中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院楊?yuàn)櫮菪匮卧鰪?qiáng)MRI，未見(jiàn)感染性病灶、腫瘤及血管畸形改變。
5．腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果不支持脊髓感染性病變。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)楊?yuàn)櫮菽X脊液進(jìn)行檢驗(yàn)：“髓鞘堿性蛋白（MB）：0.01nmol/L,（參考范圍≤0.055）;弓形體IgG抗體,風(fēng)疹病毒IgG抗體,巨細(xì)胞病毒IgG抗體,單純皰疹病毒1型IgG,單純皰疹病毒2型IgG,弓形體IgM抗體,風(fēng)疹病毒IgM抗體,巨細(xì)胞病毒IgM抗體,單純皰疹病毒1型IgM,單純皰疹病毒2型IgM,檢驗(yàn)結(jié)果：均為陰性,（參考范圍：均為陰性）。
綜上分析認(rèn)為，被鑒定人楊?yuàn)櫮萦?013年01月20日上午，在學(xué)習(xí)舞蹈下腰后導(dǎo)致的劍突以下感覺(jué)及雙下肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，應(yīng)系無(wú)骨折脫位型脊髓急性損傷所致。此損傷與湘潭群藝藝術(shù)培訓(xùn)學(xué)校的舞蹈教學(xué)之間存關(guān)聯(lián)性及直接因果關(guān)系，其損傷參與度為100％。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人楊某某于2013年01月20日上午，在學(xué)習(xí)舞蹈下腰后所導(dǎo)致的劍突以下感覺(jué)及雙下肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，應(yīng)系無(wú)骨折脫位型脊髓急性損傷所致。此損傷與湘潭群藝藝術(shù)培訓(xùn)學(xué)校的舞蹈教學(xué)之間存在關(guān)聯(lián)性及直接因果關(guān)系，其損傷參與度為100％。
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