【案情簡介】
被鑒定人尹某孕39+6周入院，于2022年8月18日03時05分自然分娩。產(chǎn)后宮頸及陰道裂傷縫合，后陰道流血嚴重，纖維蛋白原測不出，進入DIC休克狀態(tài)，05時20分轉上級醫(yī)院救治。經(jīng)宮腔填塞止血術、陰道填塞、注射止血藥物、大量輸血等治療，12時08分搶救無效死亡。8月19日在某解剖室進行尸體解剖。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．吉林某醫(yī)院住院病歷記載：
尹某,女,36歲,入院日期：2022年8月17日,共住院：1天。
出院診斷：產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、子宮收縮乏力、中度貧血、妊娠期糖尿病、巨大兒、臍帶繞頸、不排除羊水栓塞可能、孕5產(chǎn)3、孕40周、單胎順產(chǎn)、盆腔包塊
…停經(jīng)39+6周，規(guī)律下腹痛1小時于8月17日入院。入院后常規(guī)檢查，入院后結合病史、查體及輔助檢查初步診斷：妊娠期糖尿病、巨大兒、臍帶纏繞、孕5產(chǎn)2孕39+6周枕左前臨產(chǎn)；盆腔包塊。于2022年08月18日03:05自然分娩一男性活嬰。見臍帶繞頸一周，體重5800克，身長54厘米。胎盤、胎膜自然娩出完整，子宮下段收縮差，卡前列素氨丁三醇注射液250ug，宮頸注射后宮縮略好轉，檢查軟產(chǎn)道，見宮頸后唇3點12點裂傷，長約2cm、陰道壁上壁長1cm裂傷，用可吸收線縫合，裂傷處無明顯活動性出血。繼續(xù)觀察生命體征、宮縮及陰道流血情況?；颊弋a(chǎn)后出血原因主要為巨大兒，子宮收縮乏力，3:45分開始陰道流血量增多，暗紅色，給予按摩子宮，縮宮補液對癥治療，急檢各項化驗，患者出血兇（洶）涌，對癥治療，未見好轉，迅速進入DIC，休克狀態(tài)HB65g/g，纖維蛋白原測不出，出血急，進展快，迅速進入DIC狀態(tài)，出現(xiàn)出血后積極搶救，成立搶救小組。病情危重，請示院里于5:20分轉入上級醫(yī)院。
2．吉林大學某醫(yī)院住院病案記載：
尹某,女,36歲,入院日期：2022年8月18日,共住院：1天。
24小時內(nèi)入院死亡記錄：患者主因“自然分娩后陰道大量流血3小時”于2022-08-18以“產(chǎn)后出血、失血性休克，凝血功能障礙”收入產(chǎn)科。普濟醫(yī)院醫(yī)生口述：該患孕39+6周，于今日03：05下經(jīng)陰道分娩一男性活嬰，體重約5500g(具體產(chǎn)程不詳)。胎兒娩出后立刻出現(xiàn)陰道大量流血，為活動性出血，約500ml，給予促宮縮藥物并立即檢查軟產(chǎn)道，見宮頸裂傷予以縫合，患者產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，血壓降低并逐漸出現(xiàn)冷漠、煩躁、呼吸心跳加快，給予備血，并未輸血。普濟醫(yī)院預測患者出血量約1000ml，仍有活動性出血，遂決定轉入上級醫(yī)院。于05：35分在普濟醫(yī)院醫(yī)生和家屬陪伴下入我院急診外科搶救室，患者一般狀態(tài)極差，意識朦朧、躁動，心率150次/分，血壓測不出，下頜式呼吸，血氧85%（鼻導管吸氧）。查體：眼瞼蒼白，重度貧血貌，四肢濕冷，上肢皮膚及靜點針眼處可見滲血及大面積淤點、瘀斑。腹部膨隆，無腹肌緊張，子宮輪廓不清，按壓子宮時陰道可見少量活動性出血，稀薄淡血性，不凝血，無血塊，尿管可見少量尿液，呈血性?；颊咦詭б粋€靜脈通路，靜點復方氯化鈉注射液。急診以“產(chǎn)后出血、失血性休克、凝血功能障礙”收入我科?；颊呶慈氩》浚苯訌募痹\外科搶救室平車推入第三手術室…內(nèi)診：陰道內(nèi)有少量積血，陰道內(nèi)壁較完整，未觸及明顯裂傷，宮頸6點處可觸及縫線…實驗室及檢查結果：入急診搶救室時采血結果：2022-08 -18血型（我院）：B型RH(+)。2022-08-18血常規(guī)（我院）：WBC28.22×10^9/L,HB52g/L,HCT:0.165,PLT116×10^9/L。2022-08-18肝功（我院）：門冬氨酸氨基轉移酶28.4U/L,丙氨酸氨基轉移酶5.6U/L,總蛋白26.2g/L,白蛋白14.3g/L。2022-08-18生化（我院）：尿4.16mmol/L,肌酐97.1umo1/L,鈉131.4mmo1/1,氯108.0mmo1/1,鈣1.74mmo1/1,二氧化碳結合力<5.0mmo1/1,葡萄糖28.3mmo1/L。2022-08-18,心電：檢查所見：全心停搏：檢查結論/診斷：全心停搏。診療經(jīng)過：…患者被子上可見大量血跡，患者臀下產(chǎn)墊上可見大量積血，均無血塊，質(zhì)地稀薄。查體：眼瞼蒼白，重度貧血貌，四肢濕冷，上肢皮膚及靜點針眼處可見滲血及大面積淤點、瘀斑。腹部膨隆，無腹肌緊張，子宮輪廓不清，按壓子宮時陰道可見少量活動性出血稀薄淡血性，不凝血，無血塊…床旁B超：未見明顯腹腔積液，子宮偏大，子宮形態(tài)較完整，子宮腔內(nèi)可見積血…立即將患者送入手術室…入室時患者一般狀態(tài)極差，重度貧血貌，意識朦朧、躁動，下頜式呼吸，多功能監(jiān)護顯示：心率160次/分，血氧80%，血壓81/66mmHg。開放靜脈通路困難，頸外靜脈穿刺失敗，橈動脈穿刺失敗，反復嘗試后06：00開放右側上肢靜脈通路，再次采血備血（急備同型紅細胞懸液10單位，血漿1000ml,血小板2治療量，冷沉淀10單位)。給予升壓藥維持血壓（去甲腎上腺素200ug泵入），靜點羥乙基淀粉500ml。6:03分予插管全麻…床旁B超提示：未見明顯腹腔積液，子宮偏大，子宮形態(tài)較完整，子宮腔內(nèi)可見少量積血，積血主要集中在子宮下段及宮頸處?；颊呷“螂捉厥?，給予欣母沛250微克、馬來酸麥角新堿0.2毫克子宮頸肌注促進子宮收縮，給予宮腔填紗及陰道內(nèi)填紗術壓迫止血。同時給予纖維蛋白原2g,人凝血酶原復合物600IU靜點，同時積極完善術前準備，擬行子宮切除術…06:50頸外靜脈置管成功。06:54患者突然出現(xiàn)心跳驟停，立即進行胸外按壓心肺復蘇術，同時給予2%利多卡因5ml靜推，腎上腺素2mg靜推。06：58分開始輸注同型紅細胞懸液，持續(xù)輸注至08:55分共輸注紅細胞懸液26IU。07:01患者恢復竇性心率，07：02再次出現(xiàn)心跳驟停,持續(xù)胸外按壓心肺復蘇術…向患者家屬交待病情，患者出現(xiàn)心跳驟停，存在無法恢復自主心律可能，隨時危及生命。07：03-07：06分別給予腎上腺素1mg靜推4次，07：08-7：40給予機采血小板兩個治療量靜脈輸注。07:10給予碳酸氫鈉250ml靜點。07:13腎上腺素2mg靜推，07:14冰帽降溫腦保護，07:15、07:16、07:28、07:30各給予腎上腺素2mg靜推。07:21-8:00冷沉淀10IU靜脈輸注，07:30-08:35輸注血漿2730ml…再次床旁B超檢查：未見明顯腹腔積液，子宮偏大，子宮形態(tài)較完整，子宮腔內(nèi)可見填塞紗布，少量積血，積血主要集中在子宮下段。取膀胱截石位，取出子陰道內(nèi)及宮腔內(nèi)填塞紗布，見宮頸3-6點處裂傷…流血來源于宮腔，徒手進入宮腔探查，未觸及子宮破裂口，再次行宮腔填紗及陰道內(nèi)填紗術，壓迫止血。07:44、07:56各給予腎上腺素1mg靜推，同時持續(xù)胸外按壓心肺復蘇術。08：00再次向患者家屬交待病情，患者胸外按壓心肺復蘇術超過1小時，仍未恢復自主心率。患者家屬強烈要求繼續(xù)積極搶救。繼續(xù)給予持續(xù)胸外按壓心肺復蘇術，大量輸血等積極搶救措施。08：30-09：00多次反復向患者家屬交待病情，患者生命體征無好轉，瞳孔散大，無腦電波，繼續(xù)搶救已無實質(zhì)意義，患者家屬強烈要求繼續(xù)搶救患者。09：08急診搶救室時采集的生化結果回報：尿素4.16mmol/L,肌酐97.1umo1/L,納131.4mmo1/1,氯108.0mmo1/1,鈣1.74mmo1/1,二氧化碳結合力<5.0mmol/1,葡萄糖28.3mmo1/L。考慮患者入急診外科搶救室的時候就存在嚴重的酸中毒。10：55再次向患者家屬交待病情后，患者家屬要求停止心肺復蘇和拔除氣管插管，給予家屬時間準備料理后事，于12：08停止胸外按壓心肺復蘇術，拔出氣管插管，12：11心電圖提示：全心停搏，宣布臨床死亡。給予尸體料理。死亡原因：產(chǎn)后出血、失血性休克、凝血功能障礙、呼吸循環(huán)功能衰竭、多器官功能障礙綜合征。死亡診斷：產(chǎn)后出血，失血性休克，凝血功能障礙，多臟器功能障礙綜合癥，呼吸循環(huán)功能衰竭，自然分娩后。
（二）法醫(yī)學尸體檢驗
1．尸表檢查所見
一般情況：女性尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。全身皮膚可見多處淤點、紫癜和淤斑，雙臂背側及背部尸斑不明顯。頸部及上下肢尸僵緩解。
頭面部：面色蒼白，口唇蒼白。雙側瞼結膜蒼白，角膜混濁，瞳孔等大同圓0.5cm?？谇恢锌梢娪醒砸后w溢出，面部未見外傷等異常改變。
頸部：氣管居中，皮膚表面未見損傷，可見散在瘀點。
軀干及四肢：胸廓對稱，胸部正中11cm×6cm范圍內(nèi)可見皮膚青紫變色。腹部膨隆。左肩部和左前臂可見大片狀皮膚紫癜。雙下肢可見散在皮膚瘀斑，雙側側腹股溝區(qū)可見大片皮膚紫癜。雙手手背及雙足背可見注射針孔。雙指趾甲蒼白。
會陰及外生殖器：陰道未見血液流出，陰唇未見裂傷等痕跡，陰道內(nèi)可見有縫合線。肛門周圍可見痔瘡。
2．大體解剖所見
頭部：冠狀切開頭皮，帽狀腱膜下無出血。顱骨未見骨折，切開顳肌未見異常。打開顱腔，硬腦膜完整，硬膜外及硬膜下未見血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血。顱蓋骨、顱底骨未見骨折。大腦蒼白，溝回清楚，腦回寬，腦溝窄，雙側半球對稱，腦室未見明顯擴張，腦重778g。小腦扁桃體疝Ⅰ度。垂體表面及切面未見有出血。
頸部：皮膚及皮下組織，可見出血，血液不凝。雙側甲狀腺未見腫大，舌骨及甲狀軟骨未見骨折。食管內(nèi)無異物，周圍組織可見出血。喉頭無水腫，氣管黏膜光滑，腔內(nèi)可見有血性液體，周圍組織可見出血。
胸腔檢查：心前區(qū)皮膚及皮下組織出血。心臟和雙肺各解剖位置正常，左側胸腔可見有血性積液300ml。右側胸腔可見有血性積液700ml。左側第4、5、6肋骨骨折，右側第5、6肋骨骨折。雙肺質(zhì)軟，未觸及結節(jié)及腫物，左肺重281克，右肺重379克，肺切面擠壓可見血性泡沫樣液體。心包完整，心臟重275克，主動脈瓣周徑6.5cm，二尖瓣周徑9.5cm，肺動脈瓣周徑8.0cm，三尖瓣周徑12.0cm，左心室壁厚1.2cm,右心室壁厚0.4cm。未見明顯心肌壞死。主動脈輕度粥樣硬化。
腹腔檢查：腹腔臟器位置正常，可見有血性積液1500ml。肝臟重1148克，大小28 cm×19 cm×7cm，表面光滑，切面紅黃相間色，膽囊充盈，其內(nèi)可見數(shù)粒玉米粒大小、金黃色結石。脾重285克，大小17cm×11cm×4cm，切面暗紅，切面脾小體不清楚。胰腺重203克，大小24 cm×5 cm×1.5cm，切面未見壞死及出血。右側腎臟周圍組織可見血腫，雙腎表面被膜光滑，易剝離，左腎被膜下可見出血，雙腎可見多個漿液性囊腫。左腎重118克，大小11.5cm×8cm×3cm，切面灰紅色，皮髓質(zhì)界限尚清，皮質(zhì)厚0.5cm，腎盂黏膜光滑。右腎重110克，大小12cm×7cm×3cm，切面灰紅色，皮髓質(zhì)界限尚清，皮質(zhì)厚0.5cm,腎盂黏膜光滑。雙側腎上腺重11克，切面未見壞死及出血。胃內(nèi)容為少量未消化物。胃及腸黏膜光滑，未見潰瘍等異常。
盆部和脊柱：子宮及卵巢位置正常，共重1039g，子宮增大，呈妊娠狀態(tài)，子宮頸口可見縫合線。子宮肌壁厚4.5cm，黏膜0.5cm，前壁可見黏膜壞死及凝血塊。膀胱內(nèi)膜可見有出血點。盆腔腹膜后組織可見血腫。
3．組織學所見
心臟及動脈：心內(nèi)膜未見明顯異常，心肌細胞排列整齊，橫紋不清。未見明顯壞死心肌細胞。心肌間質(zhì)組織水腫，間質(zhì)血管內(nèi)紅細胞少。
肺臟：臟層胸膜、小葉間隔未見明顯異常。肺泡間隔變窄，毛細血管內(nèi)紅細胞少。小血管中可見有明顯的角化上皮等羊水成分。部分肺泡腔中可見有淡粉染水腫液，部分肺泡腔中可見有出血。肺組織中小血管中可見有微血栓形成。氣管黏膜下層可見有出血，支氣管腔中可見有壞死組織碎片。
腦：大腦蛛網(wǎng)膜下腔未見出血。腦實質(zhì)內(nèi)血管周圍和神經(jīng)細胞周圍間隙增寬，較多淡粉染水腫液。小腦蛛網(wǎng)膜下腔未見異常，蒲氏細胞及顆粒細胞未見異常。垂體未見出血及壞死改變。
腎臟：被膜平直，腎小球結構清楚，部分腎小球纖維化。部分腎小管自溶明顯，僅存組織輪廓。髓質(zhì)血管內(nèi)紅細胞少。部分小血管中可見有微血栓形成。局部組織可見有腎囊腫壁結構。
肝臟：被膜光滑、平直，肝小葉結構清楚，肝細胞索排列不整齊，肝細胞胞漿淡染，細胞體積增大，部分肝細胞呈氣球樣變，肝細胞中可見脂肪變。肝細胞索增寬，肝竇變窄，肝竇中紅細胞少，部分肝細胞發(fā)生變性壞死，匯管區(qū)小血管中可見有微血栓形成。膽囊黏膜自溶嚴重。
脾臟：被膜彎曲，脾中央動脈可見玻璃樣變，淋巴小結清楚，紅髓血竇中紅細胞少。
腎上腺：皮質(zhì)球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶結構清楚。髓質(zhì)血管中紅細胞少。
子宮及附件：子宮外膜未見異常，肌層平滑肌細胞肥大，內(nèi)膜層可見出血、壞死，并可見有殘存的滋養(yǎng)層細胞。宮頸縫合線旁組織內(nèi)可見大量出血及組織壞死。卵巢組織未見異常改變。
其他臟器：甲狀腺、胃腸、胰腺等未見異常改變。
4．主要法醫(yī)病理診斷
（1）自然分娩后
（2）羊水栓塞
（3）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）
（4）失血性休克
（5）腦水腫、小腦扁桃體疝Ⅰ度。
【分析說明】
根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，結合吉林中正司法鑒定所鑒定人檢驗所見，綜合分析認為：
經(jīng)對被鑒定人尹某進行系統(tǒng)尸體解剖、組織病理學檢查，分析如下：
被鑒定人尹某孕39+6周，自然分娩，尸體解剖子宮增大，子宮肌層平滑肌細胞肥大，內(nèi)膜有部分滋養(yǎng)層細胞殘留，符合自然分娩后改變。解剖見其腦水腫及小腦扁桃體疝，就其程度來說不能說明死因。值得注意的是，解剖檢見被鑒定人尹某子宮增大，宮頸口可見裂傷縫合處理，鏡下所見肺臟小血管中可見有角化上皮等羊水成分，符合羊水栓塞的病理改變。另外，解剖檢見被鑒定人尹某雙眼瞼結膜、雙指趾甲蒼白，鏡下見各臟器呈缺血表現(xiàn)，符合失血性休克的病理改變。此外，被鑒定人尹某全身皮膚可見散在淤點、紫癜和淤斑；皮膚及皮下組織可見出血，血液不凝。兩側胸腔血性積液1000ml，腹腔有血性積液1500ml，氣管及支氣管腔內(nèi)可見血性液體，雙肺切面擠壓可見血性泡沫樣液體。右側腎臟周圍和盆腔后腹膜等處血腫形成。鏡下可見肺臟局部肺泡腔出血，肺臟、肝臟、腎臟等臟器小血管中可見有微血栓形成，結合病歷記載臨床檢查示纖維蛋白原測不出，符合彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的病理學改變。同時未檢見可以說明死因的機械性損傷、機械性窒息及其他內(nèi)部器官原發(fā)性疾病的病理學形態(tài)改變。綜上所述并結合案情及病歷分析，被鑒定人尹某符合孕39+6周，巨大兒自然分娩后，因羊水栓塞、產(chǎn)后出血引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和失血性休克，最終導致多器官功能衰竭而死亡。
【鑒定意見】
被鑒定人尹某系因孕39+6周，巨大兒自然分娩后，羊水栓塞、產(chǎn)后出血引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和失血性休克導致多器官功能衰竭而死亡。
來源：中國法律服務網(wǎng)
