【案情簡介】
2020年11月4日，患者滕某某因“乙狀結(jié)腸腫物、結(jié)腸多發(fā)息肉”住院后，2020年11月10日行開腹手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺、應(yīng)激性潰瘍、便血、感染等，于2020年12月30日死亡。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．汪清縣某醫(yī)院住院病案摘要（病案號：XXX、XXX）：
（1）入院日期：2020年11月4日，死亡日期：2020年12月30 日，共住院56天。被鑒定人以“大便習(xí)性改變20天，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉7天”為主訴住院。初步診斷為“乙狀結(jié)腸腫物（性質(zhì)待查）、結(jié)腸多發(fā)息肉”。住院后實施“直腸全系膜切除術(shù)”及相關(guān)治療，于2020年12月30日搶救無效死亡。
死亡診斷：失血性休克、乳酸酸中毒、直腸術(shù)后、吻合口瘺、應(yīng)激性潰瘍、貧血、電解質(zhì)紊亂、心房纖顫。
（2）病程記錄摘要：
1）2020年11月4日：老年男性，患有高血壓病史、腦梗死病史、心房纖顫病史及糖尿病病史。2020年10月28日腸鏡檢查結(jié)果；乙狀結(jié)腸見一1.2cm息肉，表面充血明顯，長蒂。直腸見（距肛15.0cm處）一1.2cm×1.4cm息肉，亞蒂、表面充血明顯、呈菜花樣改變，予活檢，附近見多個0.2cm息肉，腸鏡回報為“結(jié)腸多發(fā)息肉（性質(zhì)待病理）”?；顧z病理提示：（乙狀結(jié)腸）管狀腺瘤伴腺體中重度異型增生。查體：患者一般狀態(tài)尚可，生命體征平穩(wěn)，腹平軟，未見胃腸型，移動性濁音陰性，腸鳴音尚可，肛門指診未觸及異常。
2）2020年11月5日：彩超回報：脾、胰腺實質(zhì)回聲均勻，肝、腎多發(fā)囊性占位，膀胱未見明顯占位，前列腺內(nèi)鈣化灶形成。
3）2020年11月6日：臨床診斷為“乙狀結(jié)腸腫物（性質(zhì)待查）、結(jié)腸多發(fā)息肉、腦梗死、心律失常-心房纖顫”。
4）2020年11月10日：全麻下行“直腸全系膜切除術(shù)”。術(shù)中探查見腹膜返折處見大小2.0cm×2.0cm腫物，未侵透腸壁全層，與盆壁無明顯粘連，考慮惡性可能，決定行“直腸全系膜切除術(shù)”。術(shù)后，切開標本見2.0cm×2.0cm大小菜花型腫物。
5）2020年11月11日：術(shù)后第一天，患者一般狀態(tài)可，引流管通暢，腹腔引流管和盆腔引流管分別見暗紅色引流液20ml～30ml（至11月29日），切口無紅腫及滲出。
6）2020年11月13日：切口紅腫伴膿性滲出（至11月25日）。實驗室檢查回報：炎癥指數(shù)較高。
7）2020年11月15日：復(fù)查實驗室檢查回報：炎癥指數(shù)仍然較高，不除外吻合口瘺可能。補充診斷為電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥、凝血功能異常。
8）2020年11月17日：術(shù)后病理回報：管狀腺瘤（高級別上皮瘤變），臨床診斷更正為直腸管狀腺瘤（高級別上皮瘤變）。
9）2020年11月19日：復(fù)查實驗室檢查回報：CRP仍高于上限值，提示患者炎癥沒有得到有效控制。
10）2020年11月23日：患者自訴腹脹（至11月29日），給予胃腸減壓后癥狀暫時緩解。
11）2020年11月27日：切口紅腫伴血性滲出（至12月29日）。復(fù)查實驗室檢查回報： PCT仍略有增高，考慮炎癥所致。
12）2020年11月29日：根據(jù)腹部平片回報及灌腸液自引流口流出，補充診斷為“吻合口瘺及腸梗阻”。
13）2020年12月1日：患者自訴腹脹伴惡心、嘔吐（至12月29日），腹腔引流管見暗紅色引流液20ml～30ml（至12月29日），盆腔引流管見糞性物質(zhì)約50ml（至12月28日）。
14）2020年12月9日：患者自訴腹脹加重、惡心、嘔吐劇烈。
15）2020年12月12日：復(fù)查實驗室檢查回報：炎癥指數(shù)仍輕度增高。
16）2020年12月28日：患者突然大量黑便、血壓116/75mgHg、面色蒼白、意識模糊。
17）2020年12月29日：患者乏力、頭暈、皮膚蒼白，胃腸減壓見大量暗紅色血性液體（共三次）。臨床診斷為“直腸術(shù)后、吻合口瘺、應(yīng)激性潰瘍、貧血、電解質(zhì)紊亂、心房纖顫”。
18）2020年12月30日：胃腸減壓見大量暗紅色血性液體，突然意識不清，呼之不應(yīng)，呼吸不暢。補充診斷為“失血性休克、乳酸酸中毒”。12時55分，患者突然呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡。
2．鑒定意見書摘要（吉某司鑒所[XXXX]病鑒字第XX號）：
鑒定意見：被鑒定人滕某某符合因術(shù)后吻合口瘺發(fā)生急性腹膜炎、腸出血及壞死、腸梗阻、腸破裂等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致失血性休克及感染性休克而死亡。
（二）聽證會記錄摘要
1．患方陳述要點：（1）根據(jù)病程記錄，術(shù)后第三天見切口紅腫伴膿性滲出，證明切口已經(jīng)感染；（2）院方?jīng)]有對腸吻合口瘺進行第二次縫合，耽誤了治療，導(dǎo)致并發(fā)癥死亡；（3）醫(yī)生熟練掌握操作技術(shù)，術(shù)中嚴格遵守操作規(guī)范，可預(yù)防腸息肉術(shù)后并發(fā)癥；（4）患者出現(xiàn)腹脹后，才開始胃腸減壓，對出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等原因未采取措施；（5）院方對開腹手術(shù)等情況，未向患方告知；（6）吻合口瘺是院方在手術(shù)中縫合處理不當所導(dǎo)致。
2．院方陳述要點：（1）患者因“大便習(xí)性改變20天，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉7天”為主訴入院；（2）腸鏡回報為“結(jié)腸多發(fā)息肉（性質(zhì)待病理）”，病理活檢回報為“（乙狀結(jié)腸）管狀腺瘤伴腺體中重度異型增生”；（3）原擬行“乙狀結(jié)腸腫物切除術(shù)”，見腫物在腹膜返折處，更改術(shù)式為“直腸全系膜切除術(shù)”；（4）術(shù)后病理回報為“直腸腺瘤-高級別上皮內(nèi)瘤變”；（5）12月30日，胃腸減壓管見大量暗紅色血性液體，診斷為失血性休克。但因“AB”型血制品嚴重不足，不能及時補充血容量、擴容等，致抗休克治療失敗，患者臨床死亡。死亡原因為“失血性休克”。
【分析說明】
綜合分析病歷資料、鑒定意見書及聽證會記錄，被鑒定人滕某某住院行“直腸全系膜切除術(shù)”后發(fā)生吻合口瘺，繼而發(fā)生急性腹膜炎、腸梗阻、腸出血及壞死、腸破裂等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致失血性休克及感染性休克而死亡。關(guān)于本案的醫(yī)療損害鑒定，具體分析如下：
（一）醫(yī)療損害后果認定：
被鑒定人滕某某以“乙狀結(jié)腸腫物（性質(zhì)待查）、結(jié)腸多發(fā)息肉”為初步診斷住院后實施腫物切除術(shù)等相關(guān)治療，最終因失血性休克及感染性休克而死亡。因此本案的醫(yī)療損害后果認定為“被鑒定人滕某某死亡”。
（二）醫(yī)療過錯認定：
結(jié)合《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會）等相關(guān)資料分析，院方在被鑒定人滕某某的診治過程中存在如下過錯：
1．院方實施的“直腸全系膜切除術(shù)”系直腸癌根治性手術(shù)操作方式，主要適應(yīng)癥為直腸中下部的直腸癌。而術(shù)后被鑒定人腫物病理診斷檢查結(jié)果為“管狀腺瘤-高級別上皮內(nèi)瘤變、腫物近遠端切緣均陰性及腸周圍淋巴結(jié)未見腫瘤細胞等”，說明被鑒定人所患的直腸腫物系癌前病變，按診療常規(guī)不應(yīng)按直腸癌處理。綜合分析被鑒定人術(shù)前體檢結(jié)果（肛門指診未觸及異常等）、病理診斷結(jié)果（管狀腺瘤伴腺體中重度異型增生）、實驗室檢查結(jié)果（腫瘤五項結(jié)果未見異常等）、彩超檢查結(jié)果（肝、腎、脾、胰腺等未見實質(zhì)性占位）及術(shù)中探查結(jié)果（肝膽胰脾、腹腔及盆腔臟器未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腫物未侵透腸壁全層，與盆腔無明顯粘連），認為院方首先考慮癌前病變可能性并選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進行治療才是合理的診療方案，并能有效地減少擴大創(chuàng)傷及吻合口瘺等不良并發(fā)癥發(fā)生的機會。因此院方在術(shù)前病理診斷為“管狀腺瘤”、術(shù)中探查未見“浸潤性癌變征象”及術(shù)前未確診“直腸癌”的情況下，僅靠“考慮惡性可能性”等主觀推測直接實施直腸癌根治術(shù)的診療行為不符合一般診療常規(guī)。再次，院方?jīng)Q定實施“直腸全系膜切除術(shù)”后，并沒有向患方告知實施該術(shù)式可能帶來的風(fēng)險，也沒有獲取患方的知情同意，為避免不良后果的發(fā)生未能提供選擇其他治療方案的機會。
認為在手術(shù)治療及風(fēng)險告知方面，院方存在未按“診療常規(guī)”進行治療及未履行“告知義務(wù)”的過錯。
2．被鑒定人從2020年11月23日開始自訴腹脹，院方給予胃腸減壓治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，反而腹脹伴惡心、嘔吐等持續(xù)加重（至12月29日）。而院方已確診腸梗阻（11月29日）及胃腸減壓治療無效并病情持續(xù)加重的情況下（非手術(shù)治療癥狀不緩解超過48小時），并沒有實施手術(shù)等更有效的治療，使病情進一步加重。
認為在腸梗阻治療方面，院方存在對腸梗阻的重視不夠，對不良后果的發(fā)生估計不足，未能實施有效治療措施的過錯。
3．2020年12月28日被鑒定人突然大量黑便、血壓下降、面色蒼白及意識模糊，之后胃腸減壓見大量暗紅色血性液體（29日三次、30日一次）。結(jié)合腸梗阻、腸出血及壞死、腸破裂等臨床和法醫(yī)病理診斷分析，胃腸減壓后見大量暗紅色血性液體的情況符合腸梗阻加重而導(dǎo)致的腸壞死及腸破裂出血。而院方對出血情況分析欠佳，腸破裂出血誤診為應(yīng)激性潰瘍出血（12月29日），未實施再次手術(shù)等相應(yīng)的搶救措施。再次，院方發(fā)現(xiàn)大量黑便及暗紅色血性液體（胃腸減壓管）時，應(yīng)預(yù)見失血性休克等不良后果的發(fā)生，并為抗休克治療提前做好輸血等準備。而院方對出血預(yù)后估計不足，沒有準備足夠的血制品，12月30日搶救時未能及時補充血容量，導(dǎo)致抗休克治療失敗。
認為在腸破裂出血及抗休克治療方面，院方存在對腸破裂出血的原因及預(yù)后分析不足，導(dǎo)致誤診誤治及抗休克治療失敗的過錯。
4．被鑒定人術(shù)前CT報告為“乙狀結(jié)腸與直腸交界處占位性病變”、腸鏡檢查報告為“直腸（肛距15.0cm）見1.2cm×1.4cm息肉，予活檢”，而活檢病理檢查報告為“（乙狀結(jié)腸）管狀腺瘤伴腺體中重度異行增生”、術(shù)前診斷為“結(jié)腸腸腫物”及擬行手術(shù)為“結(jié)腸腫物切除術(shù)”；術(shù)中確認腫物位置為腹膜返折處，大小為2.0cm×2.0cm，而術(shù)后病理檢查報告中腫物大小為1.5cm×0.8cm等。分析上述，院方在病案資料記錄中存在腫物的部位及大小描述不一致的情況，認為院方存在書寫病歷不夠嚴謹?shù)牟蛔恪?/p>
綜上所述，院方在被鑒定人滕某某診治過程中存在違反“診療常規(guī)”和“病歷書寫基本規(guī)范”的過錯及未盡到“特殊注意義務(wù)”和“告知義務(wù)”的過錯。
（三）醫(yī)療過錯與醫(yī)療損害后果之間因果關(guān)系及參與度認定：
根據(jù)醫(yī)療過錯分析結(jié)果，認為院方違反“診療常規(guī)”及未盡到“特殊注意義務(wù)”和“告知義務(wù)”的過錯與被鑒定人滕某某死亡（損害后果）之間存在因果關(guān)系。
綜合分析被鑒定人已患有手術(shù)適應(yīng)癥（直腸腫瘤）、吻合口瘺為直腸腫瘤切除術(shù)的并發(fā)癥等情況，認為院方的過錯在醫(yī)療損害后果的發(fā)生中起到了主要作用。
【鑒定意見】
院方在被鑒定人滕某某診治過程中存在過錯，其過錯與被鑒定人滕某某死亡之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯為主要作用。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
