【案情簡介】
患者宋某（已故）與二原告（宋某峰、宋某輝）系父子關(guān)系，2011年4月1日被鑒定人宋某因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛加重入被告醫(yī)院治療，4月1日13時30分行冠狀動脈支架置入手術(shù)。4月3日5時34分患者死亡，經(jīng)原告委托某司法鑒定中心鑒定，被告診療有過錯，且與死亡有因果關(guān)系?，F(xiàn)吉林某某醫(yī)院提出重新鑒定。
【鑒定過程】
吉林某某醫(yī)院宋某住院病歷復(fù)印件記載：入院日期：2011年4月1日 09：19，出院日期：2011年4月3日05：34。主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛6年，加重6小時?，F(xiàn)病史：緣于6年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨性疼痛，疼痛同時向咽喉及左肩背部放散，無大汗，無胸悶、氣短，無心悸，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，休息約3-5分鐘后疼痛緩解。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，行心電圖、心臟彩超、心肌酶等檢查，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”，給予相應(yīng)內(nèi)科藥物治療（具體用藥不詳）后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。此后上述癥狀時有反復(fù)，多于勞累及情緒激動后發(fā)作，約每年發(fā)作3-5次，因不嚴重影響日常生活及工作，患者未具體診療。10小時前無明顯誘因上述癥狀加重，呈壓榨性疼痛，疼痛同時向咽喉及左肩背部放散，伴大汗、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血及黑便，無胸悶、氣短，無咳嗽、咳痰，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行心電圖、心肌酶等檢查診斷為“冠心病，急性冠脈綜合征”，給予相應(yīng)內(nèi)科藥物治療（具體用藥不詳）后病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求進一步診治遂來我院。病程中五咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、盜汗及咯血，無頭痛、抽搐，無肢體活動及意識障礙，無眩暈及耳鳴，無視力障礙，無腹瀉、便秘，飲食及睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：慢性胃炎病史50年，間斷自行應(yīng)用胃粘膜保護劑治療，現(xiàn)仍時有胃痛、胃部不適。糖尿病病史6年，空腹血糖最高達11.0mmol/L，未規(guī)律應(yīng)用降糖藥物，未具體監(jiān)測血糖。高血壓病史2年，血壓最高達160/100mmHg，未規(guī)律應(yīng)用降壓藥物，未具體測量血壓。否認青光眼病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無食物及藥物過敏史。無外傷史，無輸血史。入院時查體：血壓130/80mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音，心前區(qū)無異常隆起各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無額外心音及心包摩擦音。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：床頭18導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律，不正常心電圖，下壁、后壁心肌梗死?？崭寡鞘荆?0.10mmol/L。監(jiān)測血糖示餐后血糖均波動于20.00mmol/L左右。心肌酶示：谷草轉(zhuǎn)氨酶：132U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶同工酶：47.8U/L；肌酸激酶：1226U/L；肌酸激酶同工酶：45.4U/L；乳酸脫氫酶：436U/L；α-羥丁酸脫氫酶：315U/L。心肌標志物示：肌鈣蛋白65.41ng/ml；肌紅蛋白1056.20.ng/ml；肌酸激酶同工酶41.10ng/ml。血常規(guī)示：中性粒細胞百分比：78.8%；淋巴細胞百分比：16.1%；紅細胞計數(shù)：3.63x1012/L；血紅蛋白含量96g/L，紅細胞壓積29.9%。初步診斷：高血壓病3級（極高危險組），高血壓性心臟病，缺血性心臟病，急性下壁、后壁心肌梗死，泵功能I級，2型糖尿病，慢性胃炎，貧血。給予控制飲食、擴冠、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血糖、改善微循環(huán)、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、保護胃粘膜、抑制胃酸分泌、對癥治療。并行急診PCI術(shù)，于2011年4月2日11：00患者餐后突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血，非噴射狀，嘔暗紅色血約100ml，伴胃痛，嘔吐物潛血試驗經(jīng)過2次檢查均為陽性。補充上消化道出血的臨床診斷，停用全部增加出血風(fēng)險的藥物，并給予局部口服凝血酶、抑制胃酸分泌、保護胃粘膜、對癥治療。患者于4月2日夜間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、心前區(qū)不適，心電監(jiān)護提示陣發(fā)性心動過速，給予胺碘酮靜點后室速消失，但仍時有偶發(fā)房早。復(fù)查床頭心電圖示：竇性心律，不正常心電圖，下壁、側(cè)壁心肌梗死，不除外廣泛前壁損傷改變，多發(fā)房性期前收縮?；颊咝碾妶D提示廣泛前壁損傷樣改變，考慮有再發(fā)急性心肌梗死的可能，但患者同時合并上消化道出血，無法行急診PCI術(shù)及靜脈溶栓治療。復(fù)查床頭心電圖示：異位心律，不正常心電圖，心房纖顫，下壁、廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死。結(jié)合心電圖機心肌酶學(xué)改變，可明確患者病情突然出現(xiàn)變化為再發(fā)急性心梗、心源性休克所致。患者急性腎功能不全為心源性因素所致?；颊哂?：20再度出現(xiàn)呼吸、心跳停止、血壓消失，大動脈搏動觸不到，立即再次給予持續(xù)胸外按壓，請麻醉科會診行氣管內(nèi)插管、簡易呼吸器輔助呼吸、氣管內(nèi)吸痰治療。同時反復(fù)給予腎上腺素、碳酸氫鈉、尼可剎米、阿托品、多巴胺等搶救藥物?；颊邠尵葻o效，宣布臨床死亡。死亡時間：05：34.直接死亡原因：心源性休克、呼吸、心臟驟停。
2.2011年4月1日（13：30分）行“冠狀動脈造影及臨時起搏器、支架置入術(shù)”。顯示：左、右冠狀動脈走行及分布正常，各冠狀動脈血管內(nèi)膜均不光滑，左主干末端狹窄約50%，前降支近中段至遠段彌漫性長病變，多處狹窄約90%，第一對角支近段狹窄約80%，第二對角支近段至中段彌漫性長病變，狹窄程度70%-80%，回旋支細小中段狹窄約70%，右冠狀動脈近段狹窄約50%，后降支開口狹窄約60%、中段狹窄約80%、遠段狹窄約90%，左室后支近段閉塞?！x擇Rinato導(dǎo)絲順利通過左室后支近段閉塞病變至血管遠端，選擇2.0x20mm的Sapphire球囊置于左室后支近段，分別以8.8個大氣壓擴張球囊，造影見左室后支遠端顯影，左室后支近段狹窄部分解除，選擇2.5x14mm的Excel支架置于右冠狀動脈遠段后三叉處及左室后支近段，以12各大氣壓擴張支架，造影見支架擴張充分，狹窄病變完全解除，后降支血流未受影響，遠端血流TIMI Ⅲ級。術(shù)畢，術(shù)中順利，患者無不適。
【分析說明】
根據(jù)委托人提供的醫(yī)療書證資料，綜合分析如下：
1．被鑒定人宋某因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛6年，加重6小時于2011年4月1日 09：19入院。既往慢性胃炎病史、糖尿病病史、高血壓病史。入院時查體：血壓130/80mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音，心前區(qū)無異常隆起各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無額外心音及心包摩擦音。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。行心電圖、空腹血糖、監(jiān)測血糖、心肌酶、心肌標志物、血常規(guī)檢查，診斷為高血壓病3級（極高危險組），高血壓性心臟病，缺血性心臟病，急性下壁、后壁心肌梗死，泵功能I級，2型糖尿病，慢性胃炎，貧血。給予控制飲食、擴冠、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血糖、改善微循環(huán)、保護胃粘膜、抑制胃酸分泌對癥治療。并急診（2011年4月1日13：30分）行冠脈造影、經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)治療。2011年4月3日5：34分搶救無效，宣布臨床死亡。
2．吉林某某醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)方）對被鑒定人宋某的診斷明確。
依據(jù)提供的材料記載，被鑒定人患有多種慢性疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和相關(guān)的心電圖、空腹血糖、監(jiān)測血糖、心肌酶、心肌標志物、血常規(guī)等檢查，診斷為“缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ?、高血壓病、糖尿病、慢性胃炎、貧血”，對此，醫(yī)方的診斷是準確的。
3．醫(yī)方對被鑒定人宋某的治療方案選擇正確，但存在一定過失。
被鑒定人宋某入院后醫(yī)方給予擴冠、抗血小板凝集、抗凝，調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖，抑制胃酸等治療，并給予急診冠脈造影、冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)的治療也是正確的。冠脈支架是治療急性心梗的有效方法，但手術(shù)的風(fēng)險性也很大；而及時采用溶栓治療也是治療急性心梗的有效方法，此法相對風(fēng)險性小。根據(jù)被鑒定人宋某的年齡、身體素質(zhì)、疾病情況等方面的考慮，醫(yī)方在選擇治療方案時，應(yīng)當將患者的病情、采取何種醫(yī)療措施、存在何種醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者及其家屬。對于可能影響身體機能甚至危及生命的，需要患者及其家屬在知曉其病情并了解該醫(yī)療行為風(fēng)險的基礎(chǔ)上，作出是否同意該醫(yī)療措施的決定。從提供的資料中，未見有醫(yī)方關(guān)于對被鑒定人宋某采取保守溶栓治療方面告知的記載。故此，醫(yī)方在診療行為中對被鑒定人宋某病情的知情同意、風(fēng)險告知方面存在一定的過失。
其次，醫(yī)方對被鑒定人宋某行冠脈支架手術(shù)的準備時間過長，從提供的資料記載，被鑒定人宋某從就診到入院手術(shù)治療，經(jīng)歷時間過長，耽誤了治療。被鑒定人是2011-04-01 9：19入院，一般性治療是9：30開始的，13：30方進入導(dǎo)管室進行介入治療，這中間整整是3個小時，準備的時間過長，不利于被鑒定人的救治。而被鑒定人宋某病情危重、復(fù)雜，治療上存在矛盾，需要權(quán)衡兼顧、顧此失彼，醫(yī)方對被鑒定人病情發(fā)展預(yù)見不足。2011-4-2 11：00被鑒定人嘔吐物中有少量暗紅色陳舊性血，醫(yī)方立即停用所有抗凝藥物，這必然增加再發(fā)急性心梗的幾率。上消化道有少量出血應(yīng)加大止血措施，不一定必須停用所有抗凝藥。
4．因?qū)Ρ昏b定人宋某未做尸體解剖，從提供的資料分析，被鑒定人宋某的死亡原因為冠脈支架術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，再次發(fā)生急性心梗（廣泛前壁、側(cè)壁），并發(fā)心律失常、心源性休克死亡。被鑒定人宋某系70歲以上的高齡病人，身體機能差，病情危重、復(fù)雜，在接受冠脈支架手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，再次發(fā)生急性心梗而死亡，此系醫(yī)方的醫(yī)療行為促發(fā)被鑒定人宋某的病情加重，使其加速死亡，喪失了一定的生存機會。故此，醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為與被鑒定人宋某的死亡存在一定的因果關(guān)系
5．醫(yī)方診斷、治療正確，但被鑒定人高齡、在多種慢性病的基礎(chǔ)上，突發(fā)急性心梗，雖做了冠脈支架治療，但術(shù)后又發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥（再次心梗、心律失常、心源性休克），救治無效而死亡。醫(yī)方治療過程中，雖有不足，對病情恢復(fù)有一定影響，不足以導(dǎo)致死亡，但也不能肯定完全救治成功。故此，醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為在導(dǎo)致被鑒定人死亡的后果中承擔(dān)誘發(fā)、加重的次要作用。
【鑒定意見】
1．吉林某某醫(yī)院在對被鑒定人宋某的醫(yī)療行為中存在一定的過錯。
2．吉林某某醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與被鑒定人宋某的死亡存在一定的因果關(guān)系。
3．吉林某某醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在導(dǎo)致被鑒定人宋某死亡的后果中承擔(dān)誘發(fā)、加重的次要作用。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
