【案情簡(jiǎn)介】
據(jù)委托書，被鑒定人白某某以“子宮肌瘤5年伴腹部脹痛”為主訴入院，于2020年8月17日在某某醫(yī)院行手術(shù)治療，因術(shù)中結(jié)扎輸尿管導(dǎo)致二次手術(shù)。
【鑒定過(guò)程】
（一）資料摘要
1．某某醫(yī)院住院病案（病案號(hào)：XXXXXX）復(fù)印件摘要：入院日期：2020年8月13日，出院日期：2020年8月24日，共住院11天。以“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年，伴下腹墜脹1年”為主訴入院。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸肥大、表面光滑、舉痛陰性，宮體后位、不規(guī)則增大，宮底位于臍恥之間、質(zhì)硬、壓痛陰性、活動(dòng)度尚可，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常、壓痛陰性。于2020年8月17日行“全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+粘連松解術(shù)”，術(shù)后給予抗炎、糾正貧血、對(duì)癥治療?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，同意轉(zhuǎn)某某醫(yī)院繼續(xù)治療。出院診斷：子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、輕度貧血、慢性子宮頸炎。
2020年8月12日彩超報(bào)告單摘要：子宮后位、形態(tài)不規(guī)則，大小為86.71×78mm，子宮基層內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低回聲、邊界不清，最大的位于后位、大小47×44mm，內(nèi)回聲欠均，內(nèi)見(jiàn)細(xì)條狀血流信號(hào)，余宮體肌層回聲增粗不均，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)位置正常，內(nèi)膜略向前移位，內(nèi)膜線不清晰，厚度約6mm；雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常信號(hào)，盆腔內(nèi)可見(jiàn)18mm的液性暗區(qū)。提示：子宮肌瘤（多發(fā)）-部分不除外腺肌瘤可能，待除外子宮腺肌癥，盆腔積液。
2020年8月17日手術(shù)記錄摘要：手術(shù)名稱：全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+粘連松解術(shù)。開(kāi)始時(shí)間：08時(shí)50分，術(shù)閉時(shí)間：11時(shí)15分。手術(shù)經(jīng)過(guò)：術(shù)中見(jiàn)，子宮不規(guī)則增大，無(wú)法分辨正常解剖位置，大小約9.0×7.0×8.0cm、表面凹凸不平、多個(gè)突出子宮表面，最大位于子宮右側(cè)壁、大小約5×5cm、質(zhì)硬，子宮后壁、右側(cè)卵巢與盆腔底粘連較致密，無(wú)法提拉子宮。
2020年8月23日彩超報(bào)告單摘要：超聲提示，左腎盂積水、左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。
2．某某醫(yī)院住院病案（病案號(hào)：XXXXXX）復(fù)印件摘要：入院日期：2020年8月24日，出院日期：2020年9月3日，共住院10天。以“左側(cè)腰腹部疼痛5天”為主訴入院。專科情況：腹平軟，雙腎對(duì)稱、未捫及，左腎區(qū)有輕度叩擊痛，沿輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)隆起，陰毛女性分布，外陰部未見(jiàn)異常。于2020年8月26日行“左輸尿管部分切除，端端吻合術(shù)”（術(shù)中見(jiàn)，擴(kuò)張輸尿管向下游離至距膀胱壁約4cm處周圍粘連重，仔細(xì)剝離后發(fā)現(xiàn)輸尿管與有一根動(dòng)脈一并結(jié)扎在一起，輸尿管被結(jié)扎后引起梗阻，…。輸尿管內(nèi)留置F6雙J管…）。出院診斷：左側(cè)輸尿管梗阻、左腎積水。
（二）檢查經(jīng)過(guò)
1．檢查方法：
按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)。
2．活體檢查（2020年3月23日）：
神清語(yǔ)明，查體合作，腹部平坦、無(wú)壓痛及反跳痛，下腹部正中可見(jiàn)10.0cm長(zhǎng)縱行術(shù)口痕，其兩側(cè)可見(jiàn)2.0cm長(zhǎng)術(shù)口痕，左下腹部有輕壓痛。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)委托人提供的鑒定材料，結(jié)合鑒定人檢驗(yàn)所見(jiàn)，分析如下：
一、關(guān)于“醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系及原因力大小”
1．“全子宮切除術(shù)”近期并發(fā)癥主要有殘端出血、尿路感染、膀胱損傷、輸尿管損傷、直腸損傷、腹部切口愈合不良和下肢深部靜脈血栓等。輸尿管損傷發(fā)生的原因除手術(shù)技術(shù)操作外，患者本身的盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史、子宮肌瘤等是輸尿管損傷的高危因素。其中盆腔粘連越嚴(yán)重，解剖界限不清，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增大，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，在分離及縫扎過(guò)程中未明確識(shí)別膀胱及輸尿管結(jié)構(gòu)容易導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生;較大子宮占據(jù)有限的盆腔操作空間，使得宮頸部視野及操作空間狹小，容易導(dǎo)致膀胱頸部及輸尿管下段損傷。
2．被鑒定人白某某于2020年8月17日因“子宮肌瘤”在和某某醫(yī)院行“全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+粘連松解術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)，子宮不規(guī)則增大，無(wú)法分辨正常解剖位置，大小約9.0×7.0×8.0cm、表面凹凸不平、多個(gè)突出子宮表面，最大位于子宮右側(cè)壁、大小約5×5cm、質(zhì)硬，子宮后壁、右側(cè)卵巢與盆腔底粘連較致密，無(wú)法提拉子宮。存在手術(shù)視野及操作空間狹小，增加手術(shù)操作難度的客觀事實(shí)。
3．被鑒定人于2020年8月24日轉(zhuǎn)入某某醫(yī)院，診斷為“左側(cè)輸尿管梗阻、左腎積水”，并行“左輸尿管部分切除，端端吻合術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)，輸尿管與有一根動(dòng)脈一并被結(jié)扎在一起。
4．患者及家屬已在《婦科手術(shù)知情同意書》上簽名同意行“全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”，醫(yī)院已履行了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)“告知義務(wù)”。
綜上述，醫(yī)院在為被鑒定人白某某行“全子宮切除術(shù)”過(guò)程中，存在未履行“高度注意義務(wù)”的過(guò)錯(cuò)（誤把左側(cè)輸尿管結(jié)扎），導(dǎo)致被鑒定人左腎積水行“左輸尿管部分切除，端端吻合術(shù)（輸尿管內(nèi)留置F6雙J管）”的不良后果。醫(yī)院的上述過(guò)錯(cuò)與被鑒定人輸尿管損傷之間存在主要因果關(guān)系，其原因力大小評(píng)定75%為宜。
二、關(guān)于“傷殘等級(jí)、誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期”
根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.9.5.3）之規(guī)定，輸尿管腔內(nèi)支架植入術(shù)后評(píng)定為9級(jí)傷殘。
參照《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》（GA/T1193-2014）8.7.3和附錄A.8之規(guī)定，其誤工期評(píng)定為150日；護(hù)理期評(píng)定為1人護(hù)理60日；營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定為60日。
【鑒定意見(jiàn)】
1．醫(yī)院在為被鑒定人白某某行“全子宮切除術(shù)”過(guò)程中，存在未履行“高度注意義務(wù)”的過(guò)錯(cuò)（誤把左側(cè)輸尿管結(jié)扎），導(dǎo)致被鑒定人左腎積水行“左輸尿管部分切除，端端吻合術(shù)（輸尿管內(nèi)留置F6雙J管）”的不良后果。醫(yī)院的上述過(guò)錯(cuò)與被鑒定人輸尿管損傷之間存在主要因果關(guān)系，其原因力大小評(píng)定75%為宜。
2．被鑒定人白某某本次損傷評(píng)定為9級(jí)傷殘。
3．被鑒定人白某某本次損傷誤工期評(píng)定為150日。
4．被鑒定人白某某本次損傷護(hù)理期評(píng)定為1人護(hù)理60日。
5．被鑒定人白某某本次損傷營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定為60日。
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