【案情簡介】
20**年*月*日，伊金霍洛旗公安局刑警大隊(duì)接到伊金霍洛派出所移交案件，20**年*月*日18時許，楊**帶著其兒子王**在乘坐張**、王**在伊金霍洛鎮(zhèn)交流會場內(nèi)經(jīng)營的歡樂島娛樂項(xiàng)目玩耍時，王**從軌道車上掉下致其受傷，受傷后王**被送至鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部治療，20**年*月*日王**肝腎功能衰竭死亡?，F(xiàn)因案件處理需要，內(nèi)蒙古伊金霍洛旗公安局刑警委托內(nèi)蒙古迪安恒正司法鑒定中心就對王**死亡原因進(jìn)行司法鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．20**年**月**日至**月**日住院病歷
入院情況：患者王**主因“面部外傷疼痛出血4小時”入院。一般情況可，神志清楚，心肺未及明顯異常，腹平軟，未及壓痛、反跳痛，脊柱、四肢未見異常。專科情況：右側(cè)頜下可見一約5.0㎝大小橫行開放傷口，傷口較深，深達(dá)骨面，創(chuàng)緣較齊，無活動性出血，左側(cè)下頜及左側(cè)面部皮膚擦傷，上頜前牙腭側(cè)牙齦緣可見黏膜撕裂，無活動性出血，伴上頜前牙松動。CT簡易報告示：下頜骨骨折，左側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫。
診療過程：入院急診完善相關(guān)檢查及治療，急診于2018年7月31日在全麻下行清創(chuàng)縫合+下頜骨游離骨片固定+上頜前牙松動簡易牙弓夾板固定術(shù)，手術(shù)即將結(jié)束時患兒出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度不能維持，急轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，入科后給予積極治療，后經(jīng)輸血、補(bǔ)液、抗炎、血濾、血漿置換置換后，于2018年8月4日最終因多臟器功能衰竭經(jīng)搶救約53分鐘后，患者血壓、心跳未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔固定散大，光反射消失，宣告臨床死亡。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1．檢驗(yàn)方法
按照《法醫(yī)學(xué)尸表檢驗(yàn)GA/T 149-1996》、《法醫(yī)學(xué)尸體解剖GA/T 147-1996》、《法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝及送檢方法GA/T 148-1996》及司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所技術(shù)規(guī)范《死亡原因與死亡方式鑒定方法SJB-P-6-2009》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對被鑒定人王**進(jìn)行了尸體解剖檢驗(yàn)，并對組織器官進(jìn)行法醫(yī)病理組織學(xué)檢查。
2．尸表檢驗(yàn)
上衣著藍(lán)白色秋衣，下衣著藍(lán)白色秋褲（帶圓點(diǎn)），腳著藍(lán)色運(yùn)動鞋，藍(lán)白色襪子，頭帶藍(lán)黑白相間花帽。尸長94.0㎝，男性幼兒尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，尸斑淡紅色，壓之不褪色，分布于腰背部，尸斑較少，尸僵已緩解（緩凍狀態(tài)）。全身皮膚蒼白。
頭面部：平頭，黑發(fā)，頂部發(fā)長1.0㎝，部分頭發(fā)被剃除，顱頂正中線皮膚左側(cè)2.0㎝處可見一條索狀擦傷，擦傷長度7.0㎝，表面已結(jié)痂。顱頂部可見暗紅色數(shù)個針眼：平眉弓（正中線眉弓）上8.0㎝處可見一針眼，周圍有出血，出血面積為7.5㎝×1.0㎝。右耳尖上10.0㎝處見一針眼，周圍有出血，出血面積為10.0㎝×4.5㎝。右耳尖部上方4.5㎝其后下3.5㎝處見一暗紅色區(qū)域，面積為1.3㎝×1.0㎝，內(nèi)有針眼。左眉弓外側(cè)緣下2.5㎝處有一暗紫紅色區(qū)域，面積為3.5㎝×2.0㎝，內(nèi)似有針眼。左眉弓外側(cè)緣上3.5㎝處見一暗紅色區(qū)域，面積為2.5㎝×1.6㎝，內(nèi)有針眼。雙眼角膜重度混濁，瞳孔透視不清，雙眼球瞼結(jié)膜蒼白。鼻腔內(nèi)可見少量黃褐色分泌物。口唇輕度皮革樣化，蠟黃色，舌右側(cè)可見有手術(shù)縫合線（2針），上齒列牙齦可見有金屬固定線纏繞，上齒列1┘└1└2└3均有松動，下齒列未見明顯異常。下頜骨整體活動度增強(qiáng)，右下頜皮膚可見一手術(shù)縫合口（縫合14針），長度5.0㎝。左側(cè)顏面部顴骨外側(cè)緣可見一處擦傷，面積為1.5㎝×0.5㎝，表面已結(jié)痂。左耳前至面部可見一條狀擦傷，擦傷朝下頜方向，擦傷面積為5.0㎝×1.5㎝，其下方有一青紫區(qū)域，面積為2.5㎝×1.5㎝。
軀干部：左肩部肩峰下5.0㎝處可見一青紫區(qū)域，面積為1.0㎝×1.0㎝。腹部輕度尸綠。
四肢部：左腕部橈側(cè)可見一暗紅色區(qū)域，面積為5.5㎝×4.5㎝，其間可見5處針眼。左肘部內(nèi)側(cè)可見一暗紅色區(qū)域，面積為5.5㎝×4.0㎝，其間可見3處針眼。左膝關(guān)節(jié)外1.0㎝處，其上2.0㎝處可見一青紫區(qū)域，面積為2.5㎝×1.5㎝。左腳踝內(nèi)側(cè)可見一青紫區(qū)域，面積為3.5㎝×1.5㎝，其間可見一針眼。左足背外側(cè)面可見一青紫區(qū)域，面積為5.0㎝×3.5㎝。左腳腕前側(cè)面可見大小不等的5處血水泡，最大直徑1.0㎝，其周圍有青紫區(qū)域，面積為3.5㎝×2.0㎝。左髂關(guān)節(jié)、左下腹及左大腿內(nèi)側(cè)可見一暗紅色區(qū)域，面積為15.5㎝×14.0㎝，其間有3個針眼。右肘部內(nèi)側(cè)可見一暗紅色區(qū)域，面積為7.0㎝×5.3㎝，其間可見有6處針眼。右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見兩處針眼，周圍有出血，出血面積分別為1.5㎝×1.5㎝、1.5㎝×1.0㎝。右腳踝內(nèi)側(cè)面有一青紫區(qū)域，面積為2.8㎝×1.5㎝。右足背側(cè)面可見一青紫區(qū)域，面積為5.5㎝×4.0㎝，其間可見一針眼。四肢末端紫紺,以雙上肢為重。
會陰部：陰囊呈腫脹狀，有積液。
3．臟器組織肉眼檢查
1”字形切開頸胸腹部皮膚及皮下組織，暴露胸、腹腔，皮下脂肪厚1.0㎝。右鎖骨前肌群肌肉內(nèi)出血，面積為2.5㎝×1.8㎝。雙側(cè)胸腔可見少量淡紅色液體，量約20～30mL。腹腔內(nèi)可見血性液體，約70mL。腸系膜多枚淋巴結(jié)腫大，最大直徑0.7㎝。
（1）頭部： 切開頭皮后，對應(yīng)頭皮表面出血部位的頭皮下廣泛出血，頭皮及帽狀腱膜均有相應(yīng)出血，左側(cè)顳肌可見少量出血。人字縫、矢狀縫骨縫增寬。腦：體積為15.0㎝×11.5㎝×4.5㎝，腦溝明顯增寬，腦回明顯變淺，呈重度腦水腫。左側(cè)額、頂、顳部可見多發(fā)性腦挫傷，局部有出血，出血面積為5.0㎝×3.0㎝。，右側(cè)額、頂部可見多處多發(fā)性、局灶性腦挫傷出血，累計面積為10.0㎝×10.0㎝。腦底、小腦及延髓腦干由于腦組織高度軟化，無法觀察是否有腦疝形成。
（2）氣管：氣管內(nèi)可見有暗紅色黏稠狀液體，氣管壁未見異常，喉頭輕度水腫。
（3）食管：食管內(nèi)可見灰褐色內(nèi)容物，黏膜灰紅色，未見損傷。
（4）右側(cè)鎖骨上窩出血點(diǎn)肌群：體積為4.0㎝×3.5㎝×1.0㎝。
（5）胸腺：體積為6.0㎝×5.5㎝×0.4㎝，表面灰紅色，質(zhì)地較軟，包膜完整光滑。
（6）肺臟：左肺體積為10.5㎝×7.0㎝×3.5㎝，表面灰紅色，被膜可見點(diǎn)片狀出血，切面暗紅色，可見少量泡沫樣液體流出。右肺體積為10.0㎝×9.0㎝×3.0㎝，表面灰紅色，被膜可見點(diǎn)片狀出血，切面灰紅色，可見有灰白色點(diǎn)片狀區(qū)域，質(zhì)地較軟。
（7）心臟：心臟體積為7.5㎝×5.5㎝×1.5㎝，心包腔內(nèi)可見少量淡黃色液體，約10mL。心臟未見明顯異常。心臟表面可見散在點(diǎn)狀出血。左心室壁厚1.0㎝，右心室壁厚0.3㎝。各瓣膜周徑：肺動脈瓣4.0㎝、主動脈瓣3.5㎝、三尖瓣7.0㎝、二尖瓣6.0㎝，各瓣膜未見明顯異常。主動脈瓣開口未見異常。
（8）肝臟：體積為19.0㎝×10.0㎝×5.0㎝，表面黃褐色夾灰紅色，切面黃褐色夾暗紅色。
（9）胃：充盈，量約50mL，胃內(nèi)容物呈黑褐色，胃黏膜呈灰白色夾暗紅色。
（10）胰腺：體積為11.0㎝×5.0㎝×1.8㎝，表面淡黃色夾暗紅色，切面淡黃色。
（11）脾臟：體積為9.0㎝×5.8㎝×1.5㎝，表面暗紅夾灰紅色，包膜完整光滑，切面暗紅色，可刮出粥樣物質(zhì)，質(zhì)脆。
（12）腎上腺：左側(cè)腎上腺體積為4.5㎝×2.5㎝×0.5㎝，表面淡黃色夾灰紅色，質(zhì)軟。
（13）腎臟：左腎體積為8.0㎝×4.0㎝×2.5㎝，被膜完整，表面暗紫紅色，切面暗紅色，皮髓界限清楚，皮質(zhì)厚0.5㎝。右腎體積7.0㎝×4.5㎝×2.0㎝，被膜完整，表面暗紫紅色，切面暗紅色，皮髓界限清，皮質(zhì)厚0.7㎝。雙腎間質(zhì)可見散在的灶片狀出血。
4．法醫(yī)病理組織學(xué)檢查
（1）腦：腦損傷部位局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血部位表面腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見有腦細(xì)胞挫碎、變性，形成早期修復(fù)機(jī)化改變，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部分區(qū)域可見散在紅細(xì)胞，損傷周圍修復(fù)期炎細(xì)胞浸潤。腦膜不規(guī)則增厚。腦組織水腫，神經(jīng)元高度變性、壞死，小膠質(zhì)細(xì)胞增生。其他腦組織實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性，間質(zhì)血管高度擴(kuò)張、淤血。小腦及大腦組織內(nèi)可見較多的血竇，并呈擴(kuò)張狀，血竇走形排列紊亂不規(guī)則，發(fā)育不良，周圍腦細(xì)胞及血管周圍組織高度水腫，擴(kuò)張血竇血管內(nèi)未見出血。
（2）氣管：氣管黏膜層高度自溶，肌層內(nèi)可見少量炎細(xì)胞浸潤，周圍組織水腫，血管擴(kuò)張、淤血。
（3）胸腺：淋巴組織細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀增生，胸腺小體清晰可見，周圍纖維組織增生，包裹增生的淋巴組織細(xì)胞。間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血。
（4）肺臟：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，部分肺泡腔內(nèi)可見出血，部分肺泡腔內(nèi)可見少量粉紅色水腫液及散在紅細(xì)胞，部分肺泡腔內(nèi)可見散在的幼稚淋巴細(xì)胞。部分肺泡壁擴(kuò)張、變薄、斷裂、融合，形成代償性肺氣腫。間質(zhì)血管高度擴(kuò)張、淤血。細(xì)小支氣管壁部分上皮細(xì)胞脫落。肺泡腔內(nèi)部分區(qū)域可見灶片狀出血及少量炎細(xì)胞浸潤。
（5）心臟：心肌細(xì)胞部分心肌纖維嗜酸性變，部分心肌細(xì)胞波浪樣變，部分心肌細(xì)胞斷裂。心內(nèi)膜未見明顯增厚，間質(zhì)血管高度擴(kuò)張、淤血，組織水腫。
（6）肝臟：中～重度自溶，殘存的少量肝細(xì)胞索未見明顯損傷出血，匯管區(qū)內(nèi)未見明顯異常。
（7）胰腺：中～重度自溶，少量腺泡未見異常，間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血。
（8）脾臟：白髓淋巴組織細(xì)胞相對減少，脾中央小動脈未見異常，紅髓脾竇高度擴(kuò)張、淤血。間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血。白髓內(nèi)可見有幼稚造髓細(xì)胞，生長活躍。
（9）腎上腺：皮質(zhì)細(xì)胞糖原輕度脫失，髓質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)。間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血。
（10）腎臟：毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、淤血，腎球囊內(nèi)未見明顯異常，腎入球小動脈未見異常。間質(zhì)內(nèi)血管高度擴(kuò)張、淤血。
（三）法醫(yī)病理學(xué)診斷
1．顱腦損傷
（1）頭皮下廣泛出血
（2）顱骨線形骨折，沿矢縫裂開，長約6.0㎝，寬約0.3㎝
（3）腦對沖傷：左側(cè)大腦半球額、頂、顳部多發(fā)性、局灶性腦挫傷，右側(cè)大腦半球額、頂部多發(fā)性、局灶性腦挫傷
（4）先天性腦血管畸形（毛細(xì)血管型）破裂，形成多發(fā)性、局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血
（5）重度腦水腫
2．顱頂正中線頭皮左側(cè)2.0㎝處條索狀擦傷，長度7.0㎝，表面已結(jié)痂
3．左顏面部擦傷
（1）左側(cè)顏面顴骨外側(cè)緣皮膚擦傷，面積1.5㎝×0.5㎝，表面已結(jié)痂
（2）左耳前至面部皮膚條狀擦傷，擦傷朝下頜方向，面積5.0㎝×1.5㎝
4．舌挫裂創(chuàng)縫合術(shù)后
5．下頜骨骨折固定復(fù)位術(shù)后
6．牙齒上齒列1┘└1└2└3松動
7．肺淤血、肺水腫、代償性肺氣腫
8．出血性肺炎
9．心肌呈急性缺血性病理改變
10．肝、脾、肺呈髓外造血現(xiàn)象
【分析說明】
（一）根據(jù)尸體解剖、法醫(yī)病理組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)王**生前遭受較重的顱腦損傷、出血性肺炎、心肌呈急性缺血性病理改變，其中顱腦損傷表現(xiàn)為：頭皮下廣泛出血，顱骨線形骨折且骨折線沿骨縫走形（沿矢狀縫裂開），大腦對沖性、多發(fā)性、局灶性腦挫傷，先天性腦血管畸形（毛細(xì)血管型），重度腦水腫。其中因外力造成的顱腦損傷包括骨折、腦挫傷、是造成死亡的主要原因，構(gòu)成根本死因。對沖性腦挫傷引起的顱內(nèi)高壓、重度腦水腫，最終導(dǎo)致急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭是構(gòu)成死亡的直接死因。先天性腦血管畸形（毛細(xì)血管型），雖然未見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的畸形血管破裂出血，但蛛網(wǎng)膜下腔多發(fā)性、局灶性出血與蛛網(wǎng)膜下腔血管畸形有關(guān)，可以促進(jìn)腦水腫的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭的發(fā)生，進(jìn)而加速死亡，因此構(gòu)成輔助死因。由于醫(yī)方未能及時診斷、治療顱腦損傷，屬于外界參與的不利因素，構(gòu)成中介原因（關(guān)于醫(yī)療損害鑒定需另行進(jìn)行）。
（二）根據(jù)左側(cè)顏面部多發(fā)性擦挫傷，左側(cè)額頂顳部頭皮下出血、血腫，左側(cè)額頂顳部多發(fā)性腦挫傷，右側(cè)額頂部多發(fā)性、局灶性腦挫傷的形態(tài)特征分析：其損傷機(jī)制符合在運(yùn)動過程中左顏面部著地形成的損傷特征，即符合從小火車上掉落所形成的顱腦損傷特征（即減速運(yùn)動形成的損傷）。
（三）法醫(yī)病理診斷第7、8、9項(xiàng)屬于顱腦損傷的并發(fā)癥、繼發(fā)癥。肝、脾、肺髓外造血現(xiàn)象表明死者髓外造血功能正常。
【鑒定意見】
（一）死因診斷
綜合以上檢驗(yàn)分析，王**的死亡原因?yàn)椋?/p>
根本死因：外傷性顱腦損傷；
直接死因：重度腦水腫、急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭；
輔助死因：先天性腦血管畸形（毛細(xì)血管型）；
中介原因：診治不及時。
（二）鑒定意見
王**在患有先天性腦血管畸形（毛細(xì)血管型）的基礎(chǔ)上，由外力作用造成顱腦損傷，最終因重度腦水腫、急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腦血管畸形（毛細(xì)血管型）造成的蛛網(wǎng)膜下腔多發(fā)性、局灶性出血加速了死亡。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
