【案情簡(jiǎn)介】
20XX年X月X日X時(shí)許，田某某上完廁所后，在某市看守所監(jiān)室內(nèi)發(fā)病，送某市人民醫(yī)院搶救治療無(wú)效后，于當(dāng)日死亡。
【鑒定過(guò)程】
（一）檢驗(yàn)過(guò)程
接受鑒定委托后，我們對(duì)送檢材料進(jìn)行了文證審查，依照GA/T 147-2019《尸體檢驗(yàn)技術(shù)總則》、GA/T 168-2019《機(jī)械性損傷尸體檢驗(yàn)規(guī)范》、GA/T 150-2019《機(jī)械性窒息尸體檢驗(yàn)規(guī)范》、GA/T148-2019《法醫(yī)學(xué) 檢材提取、固定、取材及保存規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，于20XX年X月X日在某市法醫(yī)鑒定中心，對(duì)田某某尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析、討論，達(dá)成一致意見，制作本鑒定文書。
（二）尸表檢驗(yàn)所見
衣著情況：已著新衣。
尸表檢驗(yàn)（基本情況）：男性解凍尸體一具，尸長(zhǎng)173.0cm，黑發(fā)夾雜白發(fā)，頂部發(fā)長(zhǎng)約4.0cm。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。尸斑呈暗紫紅色，位于尸體背側(cè)未受壓部位，指壓不褪色。雙眼瞼皮革樣變，雙側(cè)球、瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)眼球凹陷，雙側(cè)角膜重度混濁，雙側(cè)瞳孔不可窺入。雙側(cè)外耳道內(nèi)未見明顯異常。翻動(dòng)尸體時(shí)，雙側(cè)鼻腔內(nèi)見淡紅色血性液體流出。四肢及胸腹部散在腐敗靜脈網(wǎng)。
頭面部：顏面部污黑，皮膚組織廣泛皮革樣改變。雙側(cè)外耳廓污黑，局部呈皮革樣改變。
頸項(xiàng)部：頸部皮膚呈污黑色改變。
軀干部：右胸前部近鎖骨中線位置見24.0cm×（1.5～4.0）cm類方形擦傷印痕，已皮革樣變。左側(cè)季肋區(qū)見14.0cm×7.5cm類三角形擦傷印痕，已皮革樣變，其內(nèi)見腐敗靜脈網(wǎng)。腹部見尸綠形成。
四肢部：雙側(cè)手指甲床重度紫紺。雙側(cè)手掌呈污黑色改變。右膝見2.0cm×2.5cm陳舊性瘢痕。雙足掌面呈污黑色改變。
會(huì)陰部：陰囊呈污黑色改變，局部皮革樣變。
（三）解剖檢驗(yàn)所見
頭部：冠狀切開頭皮，頭皮下未見出血，雙側(cè)顳肌未見出血，打開顱腔，顱蓋骨未見骨折，硬膜下及硬膜外未見血腫。打開顱腔，硬膜下及硬膜外未見血腫。沿顱骨鋸線剪開硬腦膜及大腦鐮前端，將其向后牽拉與蛛網(wǎng)膜分離，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血。全腦重1399.7g，全腦組織自溶，腦組織癱軟，腦回增寬，腦溝狹窄，蛛網(wǎng)膜下腔變窄，腦表面見血液墜積，呈暗紅色，質(zhì)地較軟，表面濕潤(rùn)。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支未見明顯異常改變。福爾馬林固定液固定后，見全腦組織軟化，呈糊狀，呈灰白色改變、疏松，皮質(zhì)與白質(zhì)界限不清。撕掉顱底硬腦膜，顱底未見骨折。顳骨巖部無(wú)出血，各腦室未見異常。
頸項(xiàng)部：常規(guī)沿頸正中縱行切開頸部皮膚，逐層分離頸部皮膚、皮下及肌肉組織。皮下組織及頸部肌群未見損傷。甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、舌骨等無(wú)骨折，其周圍軟組織未見出血。咽喉腔通暢無(wú)異物。食管腔通暢，氣管腔內(nèi)未見異常。
胸腔：常規(guī)沿胸、腹正中縱行切開皮膚，胸壁脂肪厚1.3cm。分離皮下組織及肌肉組織，胸腺萎縮，胸骨未見骨折，雙側(cè)肋骨未見骨折，左側(cè)第三、四肋間肌近鎖骨中線位置處見出血，右側(cè)二、三、四肋間肌、胸大肌及胸小肌近鎖骨中線位置見出血（與右胸前側(cè)皮膚方形擦傷印痕相對(duì)應(yīng)）。沿肋骨與肋軟骨交界處內(nèi)側(cè)約1.0cm處逐一切斷肋骨及肋間肌，探查雙側(cè)胸腔，雙側(cè)胸腔均見少量淡紅色冰晶樣物質(zhì)?？v隔居中、無(wú)移位。打開心包腔，心包腔見暗紅色清亮液體約5.0ml，心包與心臟無(wú)粘連。原位剪開肺動(dòng)脈主干，肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分支內(nèi)未見異常。
心臟：重610.1g，心外膜光滑，未見破裂，右心室顯著擴(kuò)張，右心室及左心室前壁被大量脂肪組織覆蓋包裹。沿血流方向剪開心臟，見右心室壁見大量脂肪組織，呈淡黃色改變，左心室腔面見乳頭肌和肉柱明顯增粗。左心室厚2.0cm，右心室厚0.8cm，室間隔厚1.5cm。三尖瓣周徑13.0cm，二尖瓣周徑7.5cm，肺動(dòng)脈瓣周徑10.0cm，主動(dòng)脈瓣周徑7.5cm。左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支、旋支及右側(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄，狹窄程度均達(dá)Ⅱ級(jí)。
雙肺：左肺重497.3g，大小24.0cm×13.0cm×4.5cm；右肺重666.5g，大小21.0cm×13.0cm×5.5cm。雙肺被膜光滑，呈暗紫紅色改變，雙肺切面淤血。
腹腔及盆腔：打開腹腔，腹壁脂肪厚2.7cm。大網(wǎng)膜原位，皺縮，向上腹部移位，大網(wǎng)膜及腸系膜表面散在點(diǎn)狀鈣皂樣物質(zhì)。腹腔內(nèi)各器官位置正常。探查見肝臟、脾臟、腎臟無(wú)破裂出血。腸管積氣，膨隆，輕度自溶，腸管管壁表面散在大量點(diǎn)狀霉斑樣物質(zhì)。沿胃大彎剪開胃，胃內(nèi)見大量黃褐色液體食糜，量約500.0ml。
局部胰腺：重37.6g，胰腺自溶，表面散在大量點(diǎn)狀霉斑樣物質(zhì)。
肝臟：重1570.9g，大小24.0cm×14.0cm×9.0cm，質(zhì)軟，表面散在大量點(diǎn)狀霉斑樣物質(zhì)，肝臟局部呈污穢綠色改變。
脾臟：重162.3g，大小13.5cm×9.0cm×3.0cm，脾臟被膜緊張，表面散在大量點(diǎn)狀霉斑樣物質(zhì)，切面淤血。
腎臟：左腎重160.0g，大小10.0cm×7.0cm×4.0cm；右腎重140.4g，大小9.0cm×6.5cm×4.0cm；雙腎質(zhì)硬，表面凹凸不平，散在大量點(diǎn)狀霉斑樣物質(zhì)，切面腎皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)界限模糊。
胃：表面散在大量點(diǎn)狀霉斑樣物質(zhì)。
病理組織學(xué)檢驗(yàn)
腦：腦組織結(jié)構(gòu)疏松呈空網(wǎng)狀改變，部分神經(jīng)細(xì)胞核固縮、神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞變性、壞死，部分神經(jīng)元消失，小血管及毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍間隙增大，小腦顆粒層細(xì)胞變性壞死，細(xì)胞數(shù)量減少，蒲肯野細(xì)胞呈紅色神經(jīng)元改變，部分細(xì)胞核消失，尼氏體消失。
心臟：右心室壁及室間隔節(jié)段性心肌萎縮、消失，被脂肪組織和纖維組織取代，脂肪組織中殘留心肌細(xì)胞束，呈團(tuán)、索狀分布，心肌細(xì)胞萎縮，局部呈凝固性壞死，局部心肌細(xì)胞斷裂，心外膜下見大量脂肪組織，并向下伸展到肌束或肌纖維之間，右心室心肌間質(zhì)脂肪浸潤(rùn)達(dá)心肌膜的2/3以上，室間隔左心室心肌間質(zhì)脂肪浸潤(rùn)達(dá)心肌膜的1/3-2/3，心外膜見大量脂肪組織，心肌膜層見心肌間質(zhì)明顯纖維化，伴脂肪組織浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞凝固性壞死，呈強(qiáng)嗜酸性改變，左心室局部心肌細(xì)胞呈波浪樣及嗜酸性改變，部分心肌肌漿溶解。左側(cè)冠狀動(dòng)脈及右側(cè)冠狀動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)膜下纖維組織增生斑塊形成，斑塊處內(nèi)膜纖維增生增厚，呈玻璃樣變，管腔狹窄，狹窄程度均達(dá)Ⅱ級(jí)。
肝：組織自溶，肝索斷裂、結(jié)構(gòu)破壞，肝小葉結(jié)構(gòu)消失，肝細(xì)胞核固縮，有的核膜破裂或細(xì)胞膜邊界模糊不清。
脾：組織自溶，紅髓與白髓結(jié)構(gòu)模糊不清，脾血竇皺縮，脾索斷裂、結(jié)構(gòu)破壞，脾小動(dòng)脈玻璃樣變。
肺：雙肺肺泡上皮細(xì)胞自溶，肺泡內(nèi)含有均質(zhì)紅染漿液和少量紅細(xì)胞。支氣管粘膜上皮細(xì)胞脫落、破壞，肺毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血。
腎：腎小球毛細(xì)血管袢皺褶、增厚，部分腎小球固縮、硬化，呈玻璃樣改變，腎間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生。腎小管上皮細(xì)胞核大部分消失，有的胞漿溶解脫落，基底膜顯得清晰。
胃壁：組織細(xì)胞自溶。
胰腺：組織細(xì)胞自溶，余未見明顯異常。
病理學(xué)診斷：
1．脂肪心：右心室及室間隔心肌?。◤V泛性心肌脂肪浸潤(rùn)，右心室壁達(dá)心肌層2/3以上、室間隔達(dá)心肌層1/3～2/3）；
2．高血壓性心臟病
（1）部分腎小球硬化；（2）脾小動(dòng)脈硬化；（3）左心室壁增厚（2.0cm）、心臟重量增加（610.0g）；（4）心肌間質(zhì)纖維化；
3．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：左側(cè)冠狀動(dòng)脈及右側(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄均Ⅱ級(jí)；
4．肺淤血、肺水腫；
5．腦水腫；
6．多器官自溶。
【分析說(shuō)明】
（一）根據(jù)尸檢及法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，被鑒定人田某某體表及內(nèi)部臟器未見致死性損傷，故可以排除其因機(jī)械性損傷直接作用導(dǎo)致死亡。
（二）根據(jù)尸檢及法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，被鑒定人田某某口、鼻部無(wú)捂、壓痕跡，舌骨、甲狀軟骨未見骨折，咽喉腔通暢無(wú)異物，氣管腔通暢無(wú)異物，胸腹部未見壓迫痕跡，故可以排除其因機(jī)械性窒息直接導(dǎo)致的死亡。
（三）根據(jù)尸檢及法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，被鑒定人田某某心臟重量增加，左心室壁肥厚，左心室腔面見乳頭肌和肉柱明顯增粗，右心室顯著擴(kuò)張，右心室及左心室前壁被大量脂肪組織覆蓋包裹，鏡下見心外膜下見大量脂肪組織，并向下伸展到肌束或肌纖維之間，右心室壁及室間隔節(jié)段性心肌萎縮、消失，被脂肪組織和纖維組織取代，脂肪組織中殘留心肌細(xì)胞束，呈團(tuán)、索狀分布，左心室心肌膜層見心肌間質(zhì)明顯纖維化，伴脂肪組織浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞凝固性壞死，呈強(qiáng)嗜酸性改變?？擅鞔_被鑒定人田某某存在脂肪心（右心室及室間隔心肌病廣泛性心肌脂肪浸潤(rùn)）、高血壓性心臟病。
（四）脂肪心是指心外膜下的過(guò)多脂肪組織組織間隙的心肌深層浸潤(rùn)，壓迫心肌纖維，使之變性、萎縮、甚至消失。病變常累及右心室，也可累及左心室、室間隔，但多以右心室為著。心肌脂肪浸潤(rùn)對(duì)機(jī)體的影響與其浸潤(rùn)的深度和范圍有關(guān)。根據(jù)心肌層內(nèi)脂肪組織浸潤(rùn)范圍和深度分為三級(jí)：⑴ 輕度 脂肪組織浸潤(rùn)深度在心肌層外1／3范圍內(nèi)；⑵中度 脂肪組織浸潤(rùn)深度在心肌層外2／3范圍內(nèi)；⑶重度 脂肪組織浸潤(rùn)深度達(dá)心內(nèi)膜下。中度以上多容易發(fā)生急死現(xiàn)象。
（五）被鑒定人田某某存在脂肪心（右心室及室間隔心肌病廣泛性心肌脂肪浸潤(rùn)）、高血壓性心臟病等嚴(yán)重心臟病病變基礎(chǔ)，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、功能異常，使得心肌整體收縮功能減弱，后負(fù)荷增高，進(jìn)而導(dǎo)致心室射血能力減低，心肌供血不足，機(jī)體通過(guò)心臟自身的一些代償機(jī)制（Frank-Starling機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌代償機(jī)制）等尚能維持一般的心臟功能負(fù)擔(dān)，但這些機(jī)制的代償能力是有限的，隨著心肌損害加重，心肌儲(chǔ)備能力顯著減弱，一旦心臟負(fù)荷稍加重，心臟失去代償能力而發(fā)生急性心力衰竭死亡。
（六）綜上所述，被鑒定人田某某符合脂肪心合并高血壓性心臟病致急性心力衰竭死亡。
【鑒定意見】
被鑒定人田某某符合脂肪心合并高血壓性心臟病致急性心力衰竭死亡。
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