【案情簡介】
劉某孕期B超發(fā)現(xiàn)胎兒（孫某某）盆腔內(nèi)囊性回聲，孫某某出后B超示：盆腔囊性包塊，于2020年5月X日入住某市婦女兒童醫(yī)院，入院診斷為腹腔占位，卵巢畸胎瘤?5月X日行腹腔鏡下卵巢畸胎瘤取出術+右側殘留輸卵管結扎術，術后家屬對診斷及術式存疑，訴至法院，要求對孫某某術中所取組織進行病理鑒定：1、明確輸卵管斷端是扭轉還是手術牽拉或者手術刀切割導致斷離；2、明確卵巢組織是新鮮活體組織還是扭轉壞死失活組織，如果為壞死失活組織，壞死發(fā)生時間；3、明確“卵巢畸胎瘤”的性質(zhì)（良性或惡性）。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．某市婦女兒童醫(yī)院2020-2-XX超聲檢查報告單記載：
姓名：劉某（孫某某之母）
超聲提示：宮內(nèi)妊娠，單活胎，ROA；胎兒右側腹腔囊性占位可疑。
2．某市婦女兒童醫(yī)院2020-4-XX彩色多普勒檢查報告單記載：
姓名：孫某某
檢查所見：子宮大小約15X6mm，左側卵巢大小約20X14mm，盆腔偏右側探及囊性包塊，大小約43X33mm，邊界尚清晰，壁略厚，內(nèi)透聲欠佳，邊緣處可見少許分隔。右側卵巢未確切探及。
檢查意見：盆腔囊性包塊，畸胎瘤可能。
3．某市婦女兒童醫(yī)院2020-5-XX至2020-5-XX住院病歷記載：
姓名：孫某某，性別：女，年齡：2月10天。
主訴：母親孕31周B超發(fā)現(xiàn)患兒腹腔占位至今。
現(xiàn)病史：患兒母親孕31周時B超發(fā)現(xiàn)胎兒盆腔內(nèi)囊性回聲，生后B超示：盆腔囊性包塊，畸胎可能，卵巢來源？，生后隨訪至今，平素無惡心、嘔吐，無發(fā)熱等不適。今于我院就診，門診以“腹腔占位 卵巢畸胎瘤?”收入我科。
體格檢查：T36.4℃，P97次/分，R22次/分，Wt6.6kg，疼痛評分0分。?？茩z査：神志清，精神反應可，腹部略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，無壓痛，肝脾未及，未及包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音5次/分。
初步診斷：腹腔占位，卵巢畸胎瘤?
手術記錄：手術開始時間：2020-05-XX 10：50，手術結束時間：2020-05-XX 11：20，術前診斷：腹腔占位，卵巢畸胎瘤?術后診斷：右側卵巢占位 畸胎瘤并壞死脫落？手術名稱：腹腔鏡下卵巢畸胎瘤取出術+右側殘留輸卵管結扎術。手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理：探查右側附件見輸卵管末端為殘端，盆腔偏左有一腫物，大小約4×3cm，囊性為主，呈棕黃色，內(nèi)含液體，腫物表面可見部分似輸卵管傘組織，術中診斷：右側卵巢占位 畸胎瘤并壞死脫落？于右側子宮角處結扎右側輸卵管，將標本置于標本袋內(nèi)自10mmTrocar口完整取出。清點器械紗布無誤，拔除Trocar，自臍部切口放置止血防粘連紗布，碘伏反復消毒切口后逐層關腹，無菌敷料覆蓋切口。手術完畢，手術順利，麻醉滿意，出血約2ml。術后患兒生命體征平穩(wěn)，安返病房。標本患兒家長看過后送病理組織學檢查，術后將術中情況詳細告知患兒家長。
出院診斷：右側卵巢占位 畸胎瘤并壞死脫落？
（二）檢驗方法
依據(jù)《法醫(yī)學 病理檢材的提取、固定、取材及保存規(guī)范GA/T 148-2019》等行業(yè)標準，于2021年3月X日起對被鑒定人孫某某送檢組織進行法醫(yī)病理常規(guī)肉眼檢查并取材、制作蠟塊、制片、行常規(guī)組織切片、HE染色、免疫組化染色以及顯微鏡下組織學觀察。
（三）大體檢驗：
送檢已固定條索狀連同囊狀組織一塊，囊狀組織大小3.9cm×2.9cm×0.5cm，表面暗紫色、光滑，囊內(nèi)空虛，囊內(nèi)中央部分呈紫黑色，內(nèi)壁表面欠光滑；條索狀組織大小2cm×0.7cm×0.2cm，與囊狀組織連接，呈暗紫色，表面光滑。
（四）病理組織學檢查
囊狀組織：表面被覆間皮，其下為纖維包裹性壞死、鈣化結節(jié)，伴散在出血，免疫組化染色示：inhibin（-），Calretinin間皮（+），D2-40間皮（+），WT-1間皮（+）。
條索狀組織：近中央可見單層立方上皮構成的微囊腔（腺管狀結構），周圍可見平滑肌組織及纖維血管組織，免疫組化染色示：腺上皮Ber-EP4（+），CK7（+），ER（-），PR（-），PAX-8（-），Vimentin（-），PAX-2（-），管周平滑肌SMA（+），最外層被覆的間皮Calretinin（+）。
（五）病理診斷
囊狀組織：非卵巢間質(zhì)，未見各級卵泡，符合網(wǎng)膜附件（腹腔游離體）；條索狀組織：符合午非氏管殘余剩件。
【分析說明】
1．依據(jù)被鑒定人孫某某2020年4月XX日彩色多普勒檢查見：子宮大小約15×6mm，左側卵巢大小約20×14mm，盆腔偏右側探及囊性包塊，大小約43×33mm，邊界尚清晰，壁略厚，內(nèi)透聲欠佳，邊緣處可見少許分隔。右側卵巢未確切探及。檢查意見：盆腔囊性包塊，畸胎瘤可能；2020年5月XX日下腹部CT檢查見：右側下腹腔可見一液性為主占位性病變。邊緣可見條狀鈣化影，邊界較清晰，大小約27×40mm，檢查診斷：右側下腹部占位性病變，畸胎瘤?不除外來源于右側卵巢。以及2020年5月XX日入住某市婦女兒童醫(yī)院后的相關檢查及實施的腹腔鏡下卵巢畸胎瘤取出術+右側殘留輸卵管結扎術探查右側附件見輸卵管末端為殘端，盆腔偏左有一腫物，大小約4×3cm，囊性為主，呈棕黃色，內(nèi)含液體，腫物表面可見部分似輸卵管傘組織的情況，鑒定人認為：被鑒定人孫某某腹腔占位的診斷明確。
2．依據(jù)孫某某胎兒期、出生后臨床檢查、術中所見及送檢組織的病理組織學檢驗情況，鑒定人認為：送檢的被鑒定人孫某某組織為腹腔游離體和午非氏管殘余剩件，而非卵巢組織或卵巢畸胎瘤。結合既往其母產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)腹腔占位，生后B超示：盆腔囊性包塊，以及鏡下所見送檢組織為纖維包裹性壞死、鈣化結節(jié)，表面被覆間皮的情況，判斷該組織為來自右側附件的午非氏管殘余剩件，自然脫落至盆腔后被腹膜包裹形成，非扭轉、手術牽拉或手術刀切割導致斷離。
3．一些組織僅存于胚胎期，到胎兒發(fā)育的晚期則逐漸萎縮、退化、消失，這些組組織如果出生后仍然存在，就稱為胚胎發(fā)育剩件或殘留組織。午非氏管（wolffian管）又稱中腎管，如果在受精后第13周之前沒有受到睪酮刺激，即開始不可逆轉的退化。結合提供檢材鏡下所見壞死、鈣化情況，該殘余剩件因退化萎縮、血供不均，在孫某某胎兒時期已發(fā)生壞死。
【鑒定意見】
送檢的被鑒定人孫某某組織為腹腔游離體和午非氏管殘余剩件，非卵巢組織或卵巢畸胎瘤。該組織為來自右側附件的午非氏管殘余剩件，在其胎兒時期已發(fā)生壞死，并自然脫落至盆腔后被腹膜包裹形成，非扭轉、手術牽拉或手術刀切割導致斷離。
來源：中國法律服務網(wǎng)
