【案情簡(jiǎn)介】
2018年9月13日8時(shí)37分許，接王某報(bào)警稱(chēng)有人闖入其家中，后我所民警出警到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)查，系王某前夫張某于2018年9月13日早晨7時(shí)左右，來(lái)到王某家中，因離婚復(fù)婚問(wèn)題與王某發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，后張某持王某家的水果刀將王某腹部、臂部、臀部捅傷。
【鑒定過(guò)程】
（一）病歷摘要
1．審閱王某門(mén)急診病歷（2018.9.13.11AM）：腹部刀刺2小時(shí)，查體：神清語(yǔ)可，腹部有一傷口，左前臂有一外傷。急診收住院。
入院記錄(入院時(shí)間：2018.9.13.12:14,病案號(hào)：xxxx)：入院情況：腹部、臀部、腰背部、左大腿外側(cè)及左前臂銳器刺傷4小時(shí)，伴多部位出血，急診腹部B超：胸腔積液，腹部CT:右腎包膜下出血，腹腔內(nèi)積血、積氣，腹壁多發(fā)軟組織密度不均伴積氣，皮膚損傷。
體格檢查：體溫：36．5℃，脈搏80次／分，呼吸19次／分，血壓101／53mHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，痛苦面容，神志清楚，平車(chē)推入病房，自主體位，查體合作。皮膚彈性可，全身皮膚及粘膜未見(jiàn)皮疹、黃染及皮下瘀點(diǎn)、瘀斑。無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，眼窩無(wú)凹陷，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2m，直接與間接對(duì)光反射靈敏，集合反射存在。耳廓無(wú)畸形，鼻外觀正常，鼻中隔居中，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中。頸對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)充盈，未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)桶狀胸，胸骨無(wú)壓痛。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心率80次／分，律齊，心音有力，無(wú)異常附加音，各膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。脊柱無(wú)叩痛，棘突無(wú)壓痛，彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常。四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫。無(wú)杵狀指、趾。肌力正常，肱二、三頭肌腱反射及跟、膝腱反射正常引出，雙巴氏征，布氏征、克氏征陰性。
專(zhuān)科檢查：腹部平坦，未見(jiàn)腸型及胃腸動(dòng)波，臍周肌緊張，伴反跳痛，腹部、右臀部、腰背部、左大腿外側(cè)可見(jiàn)24處傷口，伴出血，傷口長(zhǎng)約2cm－3cm，均深及肌層，腹部部分傷口探查進(jìn)入腹腔，左前臂可見(jiàn)兩處傷口，一處長(zhǎng)約5cm長(zhǎng)，深及脂肪層，另一處長(zhǎng)約4cm，深及肌層，伴部分肌層斷裂。
輔助檢查：急診查：凝血系列提示APTT22．8，余未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)提示白細(xì)胞12．87×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10．07×109／L，中性粒細(xì)胞比率78％，紅細(xì)胞壓積0．334，總蛋白62．9g／L，心電圖未見(jiàn)明顯異常。心電圖未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超檢查示：腹腔積液，腹部CT示：右腎包膜下出血，不除外右腎挫裂傷，腹腔內(nèi)積血、積氣，腹壁多發(fā)軟組織密度不均伴積氣，皮膚損傷。
初步診斷：腹部開(kāi)放性損傷，空腔臟器損傷？實(shí)質(zhì)臟器損傷？局限性腹膜炎，腹腔積液，右腎挫裂傷？左前臂軟組織裂傷，右臀部軟組織裂傷，腰背部軟組織裂傷，左大腿外側(cè)軟組織裂傷。
手術(shù)記錄（手術(shù)時(shí)間：2018.9.13.17：30 病案號(hào)：101588）：手術(shù)名稱(chēng)：剖腹探查＋腸破裂修補(bǔ)＋后腹膜破裂修補(bǔ)＋清創(chuàng)縫合術(shù)。
手術(shù)前診斷：1，腹部開(kāi)放性損傷：空腔臟器損傷？實(shí)質(zhì)臟器損傷？2．局限性腹膜炎3．腹腔積液4．右腎挫裂傷？5．左前臂軟組織裂傷6．右臂部軟組織裂傷7．腰背部軟組織裂傷8．左大腿外側(cè)軟組織裂傷。
手術(shù)后診斷：1．腹部開(kāi)放性損傷：腸破裂、后腹膜破裂、腹膜后血腫2．局限性腹膜炎3．腹腔積液4．右腎挫裂傷5．腹壁、右臂部、腰背部、左大腿外側(cè)多發(fā)軟組織裂傷6．左前臂軟組織裂傷、拇長(zhǎng)伸肌斷裂、指伸肌部分?jǐn)嗔选?/p>
手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者平車(chē)推入手術(shù)室，行靜脈復(fù)合全身麻醉，待滿意后，去除全身衣物探查，見(jiàn)腹壁、腰背、四肢等部位可見(jiàn)26處軟組織挫裂傷，部分傷口可見(jiàn)活動(dòng)性出血，探及腹壁多處傷口貫穿進(jìn)入腹
腔，擬先行剖腹探查術(shù)：取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪巾單，探查右側(cè)腹壁2處傷口均長(zhǎng)約3cm，均與腹腔相通，左側(cè)腹壁4處傷口與腹腔相通，取上腹正中切口，長(zhǎng)約18cm，逐層切開(kāi)各層，進(jìn)入腹腔，探查：腹腔內(nèi)可見(jiàn)積血及血凝塊，量約500m1，清除積血及血凝塊，探查可見(jiàn)右側(cè)腹壁2處傷口與腹腔相通，傷及結(jié)腸肝區(qū)處后腹膜，于后腹膜處可見(jiàn)2處約3cm傷口，后腹膜下、腎周形成腹膜后血腫，可見(jiàn)滲血流入腹腔，給予縫合后腹膜傷口及腹壁內(nèi)口，關(guān)閉腹腔；繼續(xù)探查，肝臟、腎脾臟、胃、結(jié)腸系統(tǒng)、子宮、膀胱未見(jiàn)明顯損傷；探查小腸系統(tǒng)見(jiàn)大網(wǎng)膜部分挫裂傷，于空腸距屈氏韌帶約15cm、30cm、60cm處分別可見(jiàn)各2處小腸破裂，傷口均長(zhǎng)約0．6cm－1cm，分別行修補(bǔ)術(shù)：間斷全層縫合小腸破裂口，漿肌層縫合加固；左側(cè)腹壁4處傷口與腹腔相通，無(wú)明顯活動(dòng)性出血；縫合破裂的后腹膜，大量溫鹽水清洗腹腔，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，腹腔置引流管，自右側(cè)腹引出，縫合手術(shù)切口，關(guān)閉腹腔。探查右側(cè)腹壁2處傷口相通，予雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗放置負(fù)壓引流管引流，并逐層縫合，左側(cè)腹壁表面12處傷口均長(zhǎng)約2cm－3cm，4處與腹腔相通，傷口予雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗放置負(fù)壓引流管引流，并逐層縫合；其余8處傷口均深及肌層，部分傷口相互交通，予雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗放置引流條引流，并逐層縫合；改換體位后消毒術(shù)區(qū)，探查見(jiàn)左側(cè)腰背部8處傷口，均長(zhǎng)約2ecm，深及肌層，予雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗放置引流條引流，并逐層縫合；右臀部、右腰背部、左大腿根部外側(cè)分別可見(jiàn)一約2cm傷口，均深及肌層，予雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗放置引流條引流，并逐層縫合；左前臂可見(jiàn)2處傷口，消毒術(shù)區(qū)后探查，一處傷口長(zhǎng)約5cm，深及脂肪層，予雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗后縫合，另一處傷口約4cm，深及骨膜，部分肌肉斷裂，臺(tái)上請(qǐng)骨科苗瑞瑞副主任醫(yī)師會(huì)診，探查后見(jiàn)：左前臂可見(jiàn)傷口兩處，近側(cè)傷口深達(dá)皮下組織，清創(chuàng)后縫合。遠(yuǎn)側(cè)傷口深達(dá)橈骨，骨皮質(zhì)輕微劈裂，拇長(zhǎng)伸肌斷裂，指伸肌部分?jǐn)嗔眩o予雙氧水、大量生理鹽水沖洗傷口后，用3--0可吸收縫合線吻合肌肉斷端，逐層縫合皮下組織及皮膚關(guān)閉切口。術(shù)后給予石膏托各手指背伸位外固定。術(shù)畢，患者安返病房。
2．診斷證明摘錄：腹部刀刺傷，查：左側(cè)腹部多個(gè)刀刺傷，左前臂有一刀刺傷口，左腰部可見(jiàn)多個(gè)刀刺傷，外溢鮮血，神志清，BP85/57 mHg,P98次/分，R18次/分。B超顯示：右腎包膜下出血，腹腔內(nèi)積血、積氣。診斷：出血性休克，腹腔臟器損傷，腎裂傷，全身多處刀刺傷。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1．檢驗(yàn)方法
按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)鑒定規(guī)范》(SF/Z JD0103003-2011)、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（2014.1.1起實(shí)行）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。
2．體格檢查:
2018.9.13.8：30法醫(yī)到醫(yī)院病房檢查：被鑒定人王某手術(shù)后處于麻醉未醒狀態(tài)，查體不合作，可見(jiàn)腹部有腹帶包扎，因剛術(shù)后未打開(kāi)包扎，左上臂可見(jiàn)石膏托外固定。
2018.9.25法醫(yī)再次到醫(yī)院病房檢查：被鑒定人王某平臥于病床，神志清楚，對(duì)答準(zhǔn)確，查體尚合作，腹部、背部、臀部、左上臂、左大腿多處創(chuàng)口均已拆線，逐個(gè)測(cè)量傷口瘢痕長(zhǎng)度，腹部肚臍上縱行傷口瘢痕11.1cm，腹部右側(cè)兩處傷口瘢痕9.6cm、1.7cm；腹部左側(cè)傷口瘢痕1.8cm、1.3cm、1.6cm、1.7cm、3.5cm、1.4cm、1.5cm、1.7cm、1.7cm；腰部右側(cè)傷口瘢痕1.7cm，背部正中傷口瘢痕2.0cm、1.6cm、1.6cm、1.8cm；臀部右側(cè)傷口未愈合長(zhǎng)1.6cm；腰部左側(cè)傷口瘢痕：2.1cm、1.7cm、2.0cm、1.7cm；左大腿傷口瘢痕0.8cm；左前臂傷口瘢痕兩處，一處成“L”型長(zhǎng)3.8+1.5cm，一處弧形長(zhǎng)4.9cm。左上臂有石膏托外固定。腹部有壓痛。四肢活動(dòng)正常。
【分析說(shuō)明】
依據(jù)對(duì)委托機(jī)關(guān)提供的被鑒定人王某現(xiàn)有材料，包括病史、急診病歷、入院記錄、手術(shù)記錄及相關(guān)案情材料，結(jié)合法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)，傷情分析如下：
1．被鑒定人王某2018.9.13被人刀捅傷后急診入院，據(jù)入院記錄(入院時(shí)間：2018.9.13.12:14,病案號(hào)：101588)記載：腹部、臀部、腰背部、左大腿外側(cè)及左前臂銳器刺傷4小時(shí)，伴多部位出血，急診腹部B超：胸腔積液，腹部CT:右腎包膜下出血，腹腔內(nèi)積血、積氣，腹壁多發(fā)軟組織密度不均伴積氣，皮膚損傷。腹部部分傷口探查進(jìn)入腹腔。
手術(shù)記錄：剖腹探查術(shù)：探查右側(cè)腹壁2處傷口均長(zhǎng)約3cm，均與腹腔相通，左側(cè)腹壁4處傷口與腹腔相通，取上腹正中切口，長(zhǎng)約18cm，逐層切開(kāi)各層，進(jìn)入腹腔，探查：腹腔內(nèi)可見(jiàn)積血及血凝塊，量約500m1，清除積血及血凝塊，探查可見(jiàn)右側(cè)腹壁2處傷口與腹腔相通，傷及結(jié)腸肝區(qū)處后腹膜，于后腹膜處可見(jiàn)2處約3cm傷口，后腹膜下、腎周形成腹膜后血腫，可見(jiàn)滲血流入腹腔，給予縫合后腹膜傷口及腹壁內(nèi)口，關(guān)閉腹腔；手術(shù)記錄證實(shí)被鑒定人王某被人捅傷致腹腔積血，出血量達(dá)500ml，同時(shí)探查可見(jiàn)腹膜后血腫，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.7.2（k）之條款，構(gòu)成重傷二級(jí)。
2．據(jù)手術(shù)記錄記載：探查小腸系統(tǒng)見(jiàn)大網(wǎng)膜部分挫裂傷，于空腸距屈氏韌帶約15cm、30cm、60cm處分別可見(jiàn)各2處小腸破裂，傷口均長(zhǎng)約0．6cm－1cm，分別行修補(bǔ)術(shù)：間斷全層縫合小腸破裂口，漿肌層縫合加固。據(jù)此認(rèn)定外傷致被鑒定人王某小腸全層破裂，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.7.2（b）之條款，構(gòu)成重傷二級(jí)；
3．據(jù)手術(shù)記錄記載：探查右側(cè)腹壁2處傷口相通，予雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗放置負(fù)壓引流管引流，并逐層縫合，左側(cè)腹壁表面12處傷口均長(zhǎng)約2cm－3cm，4處與腹腔相通，傷口予雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗放置負(fù)壓引流管引流，并逐層縫合；上述6處傷口與腹壁相通，認(rèn)定腹壁穿透創(chuàng)，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.7.4（i）之條款，構(gòu)成輕傷二級(jí)；
4．據(jù)手術(shù)記錄記載：探查左側(cè)腹壁表面12處傷口其中8處傷口均深及肌層；探查見(jiàn)左側(cè)腰背部8處傷口，均長(zhǎng)約2cm，深及肌層，右臀部、右腰背部、左大腿根部外側(cè)分別可見(jiàn)一約2cm傷口，均深及肌層；左前臂可見(jiàn)傷口兩處，遠(yuǎn)側(cè)傷口深達(dá)橈骨，拇長(zhǎng)伸肌斷裂，指伸肌部分?jǐn)嗔?。上述腹壁、右臀部、右腰背部、左大腿根部外?cè)及左前臂傷口均為刺傷深達(dá)肌層，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.11.4（b）之條款，構(gòu)成輕微傷。
5．據(jù)手術(shù)記錄記載：探查后見(jiàn)：左前臂可見(jiàn)傷口兩處，遠(yuǎn)側(cè)傷口深達(dá)橈骨，骨皮質(zhì)輕微劈裂，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.12.5（a）之條款，構(gòu)成輕微傷。
6．依據(jù)入院記錄及術(shù)中所見(jiàn)被鑒定人王某被人銳器刺傷腹部、臀部、腰背部、左大腿外側(cè)及左前臂多處傷口，2018.9.25法醫(yī)檢查：腹部、背部、臀部、左上臂、左大腿多處創(chuàng)口均已拆線，逐個(gè)測(cè)量傷口瘢痕長(zhǎng)度，腹部肚臍上縱行傷口瘢痕11.1cm，腹部右側(cè)兩處傷口瘢痕9.6cm、1.7cm；腹部左側(cè)傷口瘢痕1.8cm、1.3cm、1.6cm、1.7cm、3.5cm、1.4cm、1.5cm、1.7cm、1.7cm；腰部右側(cè)傷口瘢痕1.7cm，背部正中傷口瘢痕2.0cm、1.6cm、1.6cm、1.8cm；臀部右側(cè)傷口未愈合長(zhǎng)1.6cm；腰部左側(cè)傷口瘢痕：2.1cm、1.7cm、2.0cm、1.7cm；左大腿傷口瘢痕0.8cm；左前臂傷口瘢痕兩處，一處成“L”型長(zhǎng)3.8+1.5cm，一處弧形長(zhǎng)4.9cm。全身多處體表傷口累計(jì)長(zhǎng)度66.6cm>40cm，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.11.2（b）之條款，構(gòu)成輕傷一級(jí)。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人王某被人刀捅傷后致：
1．腹腔積血，腹膜后血腫，出血量達(dá)500ml，構(gòu)成重傷二級(jí)。
2．小腸全層破裂，構(gòu)成重傷二級(jí)。
3．右側(cè)腹壁、左側(cè)腹壁6處傷口構(gòu)成腹壁穿透創(chuàng)，構(gòu)成輕傷二級(jí)。
4．腹壁、右臀部、右腰背部、左大腿根部外側(cè)及左前臂多處傷口刺傷深達(dá)肌層，構(gòu)成輕微傷。
5．橈骨骨皮質(zhì)輕微劈裂，構(gòu)成輕微傷。
6．腹部、背部、臀部、左上臂、左大腿多處傷口累計(jì)長(zhǎng)度66.6cm，構(gòu)成輕傷一級(jí)。
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