【案情簡(jiǎn)介】
2019年1月19日上午，張某因故死亡，要求鑒定死亡原因。
【鑒定過(guò)程】
1．檢驗(yàn)方法
按照中華人民共和國(guó)公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T 149－1996、GA/T 147－1996、GA/T 151－1996、GA/T 148－1996，對(duì)李某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖。
2．尸表情況
成年男性尸體，尸長(zhǎng)158cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。尸斑呈暗紅色，分布于體表背側(cè)未受壓處，指壓不褪色。四肢見(jiàn)腐敗靜脈網(wǎng)形成。頭頂發(fā)長(zhǎng)2cm，發(fā)色黑、夾雜白發(fā)。雙側(cè)眼瞼閉合，雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白，未見(jiàn)出血點(diǎn)，角膜高度混濁，口、鼻腔及雙側(cè)外耳道內(nèi)未見(jiàn)異常分泌物。頭面部皮膚未見(jiàn)新鮮損傷，口唇黏膜發(fā)紺伴皮革樣化，唇黏膜、頰黏膜及齒齦黏膜未見(jiàn)損傷，舌尖位于齒列內(nèi)，上、下牙列多顆牙齒陳舊性缺失，右上頜第1-6牙齒為義齒。右髂部見(jiàn)一直徑約0.8cm疣狀增生。左手2-5手指掌指關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)背側(cè)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀增生，以左手小指近端指關(guān)節(jié)為著；左膝部下方見(jiàn)7cm×5cm×1.5cm腫物，捫及質(zhì)地較韌。右手2-5手指近端指關(guān)節(jié)背側(cè)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀增生，以右手中指為著；右膝部前側(cè)見(jiàn)2cm×1.8cm疣狀增生，右膝部下方見(jiàn)7cm×5cm×1.5cm增生腫物，捫及質(zhì)地較韌。四肢皮膚未見(jiàn)新鮮外傷，四肢長(zhǎng)骨未捫及骨折。
3．尸體剖驗(yàn)
冠狀位切開(kāi)頭皮，頭皮及帽狀腱膜下未見(jiàn)出血，雙側(cè)顳肌未見(jiàn)出血。顱骨未見(jiàn)骨折；硬腦膜外及硬腦膜下均未見(jiàn)出血。頸部皮下組織及諸肌群未見(jiàn)出血。舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨未見(jiàn)骨折。喉頭粘膜輕度充血、未見(jiàn)明顯水腫，氣管及雙側(cè)支氣管腔內(nèi)見(jiàn)淡紅色透明冰渣。胸、腹壁皮下組織及肌肉未見(jiàn)挫傷、出血，胸骨及雙側(cè)肋骨未見(jiàn)骨折，雙側(cè)胸腔內(nèi)未見(jiàn)積血、積液。腹壁皮下脂肪厚1cm，左側(cè)橫膈頂位于第5肋骨，右側(cè)橫膈頂位于第4肋間，肝下緣于右鎖骨中線肋緣處未及、位于劍突下2cm，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積血、積液，大網(wǎng)膜正常下垂，膀胱內(nèi)充盈淡黃色尿液（冰渣），膀胱黏膜光滑，未見(jiàn)出血。
4．器官檢查
腦：全腦重1273g。腦膜血管淤血，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，腦組織表面光滑，腦回增寬、腦溝變淺，大腦、小腦及腦干表、切面均未見(jiàn)挫傷、出血，雙側(cè)側(cè)腦室未見(jiàn)積血，腦底血管未見(jiàn)破裂、出血。心：重271g。心包腔內(nèi)見(jiàn)少量淡黃色透明冰渣。心臟呈靴形，心外膜光滑，呈暗紅色，左心室高度擴(kuò)張，左室肉柱及乳頭肌表面色澤不均，局部灰白色，右心室未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，心內(nèi)膜光滑、暗紅色，左室壁切面見(jiàn)灶、片狀灰白色纖維瘢痕，以心內(nèi)膜下為著。左心室壁厚1.1cm，右心室壁厚0.2cm；主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)膜、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣瓣膜增厚，伴黃色脂斑，二尖瓣瓣膜閉鎖緣高度充血，腱索增粗、灰白色改變，肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣瓣膜光滑，未見(jiàn)明顯異常，各瓣膜周徑測(cè)量如下：二尖瓣8.5cm，三尖瓣11cm，主動(dòng)脈瓣6.5cm，肺動(dòng)脈瓣6.5cm。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口通暢，右冠脈開(kāi)口較小（直徑約3mm），內(nèi)膜見(jiàn)大量黃色脂質(zhì)沉積，冠狀動(dòng)脈各主要分支廣泛性粥樣硬化，左前降支及右冠脈管腔狹窄程度達(dá)Ⅳ級(jí)，左旋支管腔狹窄程度Ⅲ～Ⅳ級(jí)。肺：左肺大小21cm×14cm×6cm，右肺大小21cm×14cm×8cm。雙肺膨隆，左肺上葉及下葉局部與胸壁粘連，表面見(jiàn)灰白色纖維組織附著，右肺胸膜光滑；雙肺表、切面呈暗紅色、淤血狀。肝：大小22cm×13cm×10cm。被膜光滑，表、切面呈紅褐色、淤血狀，質(zhì)地中等，未見(jiàn)挫傷、出血及顆粒結(jié)節(jié)樣改變。膽囊未見(jiàn)異常。脾：大小10cm×9cm×3cm。被膜光滑，表、切面呈暗紅色、淤血狀，未見(jiàn)破裂、出血。腎：左腎大小10cm×6cm×4cm；右腎大小9.5cm×6.5cm×4cm。雙腎包膜易剝離，表面光滑，未見(jiàn)顆粒結(jié)節(jié)樣改變，表、切面呈暗紅色、淤血狀，皮、髓質(zhì)分界尚清，雙側(cè)腎皮質(zhì)厚度均為0.5cm，腎盂黏膜未見(jiàn)異常。腎上腺：雙側(cè)表、切面未見(jiàn)挫傷、出血。胰腺：大小22cm×5cm×1cm。周圍脂肪組織未見(jiàn)出血。胰腺表面光滑，表、切面呈灰黃色，未見(jiàn)出血及壞死改變。胃：胃內(nèi)容物為少量褐色液體，未見(jiàn)成形食物成分。胃漿膜光滑，未見(jiàn)挫傷、出血，黏膜未見(jiàn)潰瘍、出血。腸：漿膜、黏膜光滑，腸腔內(nèi)未見(jiàn)異常內(nèi)容物，管壁未見(jiàn)出血、壞死及穿孔。
5．組織病理檢查
腦：腦膜血管淤血，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，神經(jīng)元內(nèi)尼氏小體不清，神經(jīng)元及血管周圍間隙略增寬，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)挫傷、出血，實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管擴(kuò)張、淤血。心：局部心外膜散在少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，外膜下及心肌間質(zhì)血管高度淤血，局部心內(nèi)膜明顯增厚、纖維組織增生，心肌細(xì)胞大小不一，部分心肌細(xì)胞肥大，心肌灶片狀斷裂、肌漿凝聚伴嗜伊紅染色增強(qiáng)，局部心肌灶片狀壞死、纖維化（以左室后壁為重），局部心肌間質(zhì)廣泛性纖維組織增生伴散在少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部間質(zhì)脂肪細(xì)胞增生。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚，纖維組織增生伴脂質(zhì)、膽固醇結(jié)晶及鈣鹽沉積，可見(jiàn)再通血管。主動(dòng)脈內(nèi)膜及二尖瓣纖維組織增生伴散在少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，局部見(jiàn)脂質(zhì)及膽固醇結(jié)晶沉積。肺：局部肺膜增厚伴纖維組織增生；肺膜及支氣管周圍間質(zhì)見(jiàn)多量炭末沉著，肺泡腔內(nèi)見(jiàn)彌漫性嗜伊紅染色水腫液，伴局部漏出性出血，部分肺泡隔斷裂、肺泡腔融合呈氣腫狀，肺間質(zhì)血管高度淤血；支氣管腔內(nèi)見(jiàn)多量水腫液。肝：被膜未見(jiàn)增厚，肝小葉結(jié)構(gòu)尚清，肝竇高度擴(kuò)張、淤血，匯管區(qū)見(jiàn)散在少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。膽囊：黏膜細(xì)胞自溶，未見(jiàn)炎癥。脾：被膜未見(jiàn)明顯增厚，紅、白髓結(jié)構(gòu)清，紅髓高度淤血，白髓略松散，中央動(dòng)脈管壁輕度玻璃樣變性。腎：包膜未見(jiàn)明顯異常，腎小球毛細(xì)血管襻擴(kuò)張、淤血，腎小管內(nèi)未見(jiàn)管型，間質(zhì)血管高度淤血伴灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺：部分球、束狀帶細(xì)胞脫脂變，髓質(zhì)血管明顯淤血。胰腺：胰腺小葉結(jié)構(gòu)存在，腺泡自溶，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)出血及炎癥反應(yīng)。胃、腸：黏膜層未見(jiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。喉頭：局部黏膜層見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜下層血管淤血，固有層疏松、水腫。皮膚：表皮完整，真皮層纖維組織明顯增生，呈交錯(cuò)狀、結(jié)節(jié)狀、束狀排列，局部纖維素樣壞死，周圍見(jiàn)肉芽組織伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部纖維組織機(jī)化改變。
6．毒物分析
血液、胃內(nèi)容物和尿液中均未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。
【分析說(shuō)明】
據(jù)案情介紹：2019年1月19日上午，張某在山東省青島市黃島區(qū)崔家莊北山上死亡。
尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：死者心臟呈靴形，左心室高度擴(kuò)張，左室肉柱及乳頭肌局部呈灰白色，左室壁切面灶、片狀灰白色纖維瘢痕，二尖瓣瓣膜增厚，瓣膜閉鎖緣高度充血；冠狀動(dòng)脈廣泛性粥樣硬化，左前降支及右冠脈管腔狹窄Ⅳ級(jí)，左旋支管腔狹窄Ⅲ-Ⅳ級(jí)；鏡下見(jiàn)部分心內(nèi)膜增厚，心肌細(xì)胞大小不一，部分心肌細(xì)胞肥大，心肌灶片狀斷裂、肌漿凝聚伴嗜伊紅染色增強(qiáng)，部分心肌灶片狀壞死、纖維化，局部心肌間質(zhì)廣泛性纖維組織增生，散在少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)；冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚，纖維組織增生伴脂質(zhì)、膽固醇結(jié)晶及鈣鹽沉積，局部血管再通。上述符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病并急、慢性心肌缺血的病理學(xué)改變，其病變程度嚴(yán)重，可致急性心力衰竭死亡。另見(jiàn)死者急性肺淤血、淤血伴漏出性出血，多器官高度淤血，符合急性心力衰竭的一般尸體征象。
本例檢見(jiàn)左肺局部陳舊性胸膜炎，脾中央動(dòng)脈輕度玻璃樣變性，四肢關(guān)節(jié)周圍多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，上述為慢性病變，病變程度不足以導(dǎo)致死亡。本例未檢見(jiàn)致命性機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息尸體征象。經(jīng)毒物檢驗(yàn)，死者血液、胃內(nèi)容物和尿液中均未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。故無(wú)因上述因素導(dǎo)致死亡的依據(jù)。
【鑒定意見(jiàn)】
張某系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病致急性心力衰竭死亡。
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