【案情簡(jiǎn)介】
2021年9月26日，鐘某（男，83歲）因皮膚病至陳某厝治療，實(shí)施抹藥、打針和派藥口服等治療活動(dòng)，開(kāi)具了雄黃粉、新癀片、慶大霉素、氯霉素四種外用藥配起來(lái)外敷，開(kāi)具地塞米松、撲爾敏、氯雷他定片、阿奇霉素四種藥用于口服，向鐘某注射了一針頭孢曲松鈉0.4mL，在注射頭孢曲松鈉時(shí)給鐘某進(jìn)行了皮試。2021年10月5日，鐘某因皮膚病未好再次至該厝進(jìn)行治療，陳某對(duì)鐘某傷口涂藥并注射了一針頭孢曲松鈉0.4mL，后鐘某發(fā)生咳嗽、呼吸困難等癥狀，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。
【鑒定過(guò)程】
1．檢驗(yàn)方法
按照中華人民共和國(guó)公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T 147-2019、GA/T 148-2019，對(duì)鐘某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖。
2．尸表檢驗(yàn)
一般情況：尸長(zhǎng)165cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。
尸體現(xiàn)象：尸斑呈暗紅色，分布于體表背側(cè)未受壓部位，指壓不褪色。冰凍緩解尸體。胸腹部及四肢見(jiàn)腐敗靜脈網(wǎng)形成。
頭（面）部：頭頂發(fā)長(zhǎng)2cm，發(fā)色花白；雙側(cè)眼瞼閉合，球、瞼結(jié)膜高度充血，角膜中度混濁，雙側(cè)瞳孔直徑均為0.6cm，口、鼻腔及雙側(cè)外耳道未見(jiàn)異常分泌物。額部正中近發(fā)際處見(jiàn)1.0cm×1.0cm皮膚結(jié)痂痕，額部見(jiàn)涂有棕黃色藥膏伴5.0cm×4.0cm范圍內(nèi)散在點(diǎn)狀皮膚結(jié)痂及脫痂痕。人中及上唇左側(cè)分別見(jiàn)0.8cm×0.5cm、2.0cm×1.0cm表皮剝脫，唇黏膜及頰黏膜紫紺，舌尖位于齒列內(nèi)，牙齒未見(jiàn)損傷。
頸（項(xiàng)）部：未見(jiàn)皮膚損傷痕跡。
軀干部：未見(jiàn)皮膚損傷痕跡。
四肢：右手背橈側(cè)見(jiàn)4.0cm×2.0cm皮膚擦傷，余四肢未見(jiàn)皮膚損傷，長(zhǎng)骨未捫及骨折。
肛門(mén)及外生殖器：未見(jiàn)損傷。
3．尸體剖驗(yàn)
頭部：冠狀位切開(kāi)頭皮，頭皮及帽狀腱膜下未見(jiàn)出血，兩側(cè)顳肌未見(jiàn)出血。常規(guī)開(kāi)顱，顱骨未見(jiàn)骨折；硬腦膜外及硬腦膜下均未見(jiàn)出血。
頸部：頸部皮下組織及諸肌群未見(jiàn)出血，舌骨、甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨未見(jiàn)骨折。喉頭及杓會(huì)厭襞黏膜高度水腫、淤血，喉腔顯著變窄；氣管黏膜光滑，支氣管腔內(nèi)見(jiàn)褐色黏液。
胸腹部：取直線術(shù)式暴露胸腹腔。胸、腹壁皮下組織及肌肉未見(jiàn)出血，胸骨、肋骨未見(jiàn)骨折，兩側(cè)胸腔未見(jiàn)異常積液。腹壁皮下脂肪厚1.2cm，左側(cè)橫膈頂位于第5肋骨，右側(cè)橫膈頂位于第4肋骨，肝下緣于右鎖骨中線處平肋緣、于劍突下未及，腹腔未見(jiàn)異常積液，大網(wǎng)膜位置正常。
4．器官檢查
腦：全腦重1329g。腦膜血管淤血，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，大腦腦回變平、腦溝變淺，小腦及腦干呈自溶性改變；全腦表面及切面未見(jiàn)挫傷出血及腫物占位，腦底動(dòng)脈節(jié)段性粥樣硬化。
心：重345g。心外膜光滑，外膜下見(jiàn)脂肪組織沉積，心內(nèi)膜光滑，心腔未見(jiàn)擴(kuò)張，心肌質(zhì)地中等，切面呈暗紅色。左心室壁厚1.5cm，右心室壁厚0.5cm；心臟各瓣膜光滑，各瓣膜周徑測(cè)量如下：二尖瓣9.5cm，三尖瓣10.5cm，主動(dòng)脈瓣8cm，肺動(dòng)脈瓣6.5cm。主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)膜見(jiàn)散在黃褐色脂質(zhì)斑塊，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置正常，左旋支管壁粥樣硬化，管腔Ⅱ級(jí)狹窄，左前降支及右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯粥樣硬化改變，管腔未見(jiàn)明顯狹窄。
肺：左肺重443g，右肺重550g。雙肺表面尚光滑，肺膜下見(jiàn)多量黑色炭末，雙肺外側(cè)緣局部見(jiàn)肺大泡，局部肺切面呈灰褐色、肺氣腫改變，余雙肺切面呈暗紅色、淤血狀，局部斑、片狀出血改變，肺門(mén)部支氣管內(nèi)見(jiàn)多量褐色黏液。
肝：重886g，大小22cm×12cm×7cm。被膜光滑，切面呈紅褐色、淤血狀，未見(jiàn)出血及顆粒結(jié)節(jié)樣改變。膽囊未見(jiàn)異常。
脾：重151g，大小11cm×7.5cm×4.5cm。被膜輕度皺縮，切面呈暗紅色、淤血狀，紅、白髓分界尚清。
腎：一側(cè)腎重90g，大小9cm×5.5cm×3cm；另一側(cè)腎重96g，大小9cm×6cm×3cm。雙腎表面光滑，切面呈暗紅色、淤血狀，皮、髓質(zhì)界限清，雙側(cè)腎皮質(zhì)厚度均為0.6cm，腎盂未見(jiàn)異常。
胰腺：部分胰腺重47g，大小12cm×3cm×3cm。表面光滑，切面呈灰褐色、淤血狀。
胃：胃內(nèi)見(jiàn)少量乳糜樣胃內(nèi)容物；胃漿膜及黏膜光滑，局部胃黏膜呈暗褐色變，未見(jiàn)潰瘍及腫物病變。
5．組織病理學(xué)檢查
腦：腦膜未見(jiàn)增厚，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，神經(jīng)元內(nèi)尼氏小體不清，局部腦組織疏松、水腫，未檢見(jiàn)腦挫傷出血及新生物，間質(zhì)血管淤血，部分間質(zhì)小動(dòng)脈硬化。
心：外膜下及心肌間質(zhì)血管淤血，局部心內(nèi)膜輕度纖維性增厚，心肌纖維排列尚可，部分心肌細(xì)胞肥大，近內(nèi)膜側(cè)部分心肌斷裂、嗜伊紅染色增強(qiáng)，心肌間質(zhì)疏松，小血管周圍間質(zhì)纖維組織增生明顯；冠狀動(dòng)脈左旋支內(nèi)膜增厚，纖維組織增生伴脂質(zhì)成分及泡沫細(xì)胞沉積，左前降支內(nèi)膜略增厚伴纖維組織增生。
肺：肺膜及間質(zhì)內(nèi)散在大量炭末沉積，局部肺膜及間質(zhì)纖維組織明顯增生伴散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部間質(zhì)結(jié)節(jié)狀纖維化伴炭末沉積，肺間質(zhì)血管高度淤血，肺泡腔充盈多量水腫液，局部片狀漏出性肺出血，肺泡內(nèi)見(jiàn)大量紅細(xì)胞，局部肺氣腫明顯伴肺大泡形成；支氣管腔見(jiàn)大量黏液伴水腫液、紅細(xì)胞（已崩解），黏膜腺分泌旺盛，部分支氣管黏膜上皮脫落，部分支氣管迂曲擴(kuò)張，基底膜增厚，管壁增厚、平滑肌增生，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
肝：被膜未見(jiàn)增厚，肝小葉結(jié)構(gòu)正常，部分肝細(xì)胞水變性，肝血竇擴(kuò)張淤血，部分匯管區(qū)散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
脾：被膜輕度增厚，脾血竇高度淤血，血竇內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞成分增多，白髓略松散，部分小梁動(dòng)脈及脾中央動(dòng)脈管壁增厚伴纖維化、玻璃樣變性。
腎：被膜未見(jiàn)異常，腎小球毛細(xì)血管襻擴(kuò)張淤血，部分腎小球纖維化，局部間質(zhì)見(jiàn)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管內(nèi)未見(jiàn)明顯管型，間質(zhì)血管高度淤血，部分小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、纖維化。
腎上腺：被膜未見(jiàn)異常，皮、髓質(zhì)未見(jiàn)壞死及腫瘤病變，間質(zhì)血管淤血。
胰：被膜未見(jiàn)明顯異常，胰腺腺泡部分自溶，實(shí)質(zhì)及間質(zhì)未見(jiàn)壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管淤血。
喉頭：局部黏膜散在多量淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，其間散在較多嗜酸性粒細(xì)胞，固有層疏松、水腫，小血管擴(kuò)張淤血。
胃：部分黏膜細(xì)胞自溶、脫落，局部黏膜層見(jiàn)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下層血管淤血，肌層及漿膜未見(jiàn)異常。
6．IgE及毒物檢驗(yàn)
（1） 鐘某血中總IgE為509IU/mL↑（參考值：成年人0-87IU/mL）。
（2）鐘某血液中未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。
（3）鐘某血液中檢出阿奇霉素成分，未檢出頭孢曲松成分。
【分析說(shuō)明】
尸體解剖及組織病理檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：被鑒定人鐘某喉頭高度水腫，喉腔狹窄，喉黏膜散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，脾血竇嗜酸性粒細(xì)胞增多。經(jīng)IgE檢測(cè)，鐘某血中總IgE為509IU/mL，遠(yuǎn)高于成年人血中IgE正常參考值（0-87IU/mL）。上述具有典型過(guò)敏反應(yīng)的特點(diǎn)。還檢見(jiàn)急性肺淤血、水腫伴漏出性肺出血，多器官高度淤血，肝細(xì)胞水變性，唇黏膜及頰黏膜紫紺。結(jié)合案情資料所反映的用藥歷以及2021年10月5日治療用藥后短時(shí)間出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀分析，符合治療用藥引起過(guò)敏性休克的病理學(xué)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)。
器官組織病理檢驗(yàn)檢見(jiàn)肺膜及肺間質(zhì)局部纖維化，慢性支氣管炎，部分心肌細(xì)胞肥大，心肌間質(zhì)血管周圍纖維組織增生，腦、脾、腎細(xì)小動(dòng)脈硬化等，均屬自身慢性疾病，病變程度不足以短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡。本例未發(fā)現(xiàn)致命性機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息的尸體征象。經(jīng)毒物檢驗(yàn)，鐘某血液中未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。故無(wú)因上述因素致死的依據(jù)。
另?yè)?jù)案情資料反映，2021年9月26日陳某向鐘某開(kāi)具了阿奇霉素等口服用藥、注射了頭孢曲松鈉，2021年10月5日注射了頭孢曲松鈉。經(jīng)毒物檢驗(yàn)，鐘某血液中檢出阿奇霉素成分，與案情反映的口服用藥情況吻合，血液中未檢出頭孢曲松成分，考慮與其死亡過(guò)程較快、藥物代謝等因素有關(guān)。
綜上所述，鐘某的死亡原因符合治療用藥引起過(guò)敏性休克。
【鑒定意見(jiàn)】
鐘某系治療用藥引起過(guò)敏性休克死亡。
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