【案情簡介】
2019年7月9日，產(chǎn)婦張某，26歲，因“孕40+2周，待產(chǎn)”入住某某人民醫(yī)院，于2019年7月13日00時27分自然分娩一男嬰，該男嬰診斷為新生兒窒息，經(jīng)搶救后急送某某兒童醫(yī)院治療，臨床診斷為：新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺出血、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、新生兒缺氧缺血性腦病、應(yīng)激性高血糖、新生兒黃疸、膽汁淤積癥、顱內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管未閉、新生兒貧血，后患方與醫(yī)方產(chǎn)生糾紛。
現(xiàn)因糾紛調(diào)處需要，某某糾紛調(diào)解中心委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心依據(jù)現(xiàn)有材料，對某某人民醫(yī)院在診療過程中是否存在過錯，如有過錯，其過錯行為與王某某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小出具鑒定意見。
【鑒定過程】
產(chǎn)婦張某于醫(yī)方住院病歷資料摘錄
1.醫(yī)方住院病歷資料
（1）產(chǎn)科入院記錄
入院日期：2019年7月9日8：49
主訴：孕40+2周，待產(chǎn)。
現(xiàn)病史：孕次：1，產(chǎn)次：0 ，孕周：40+2周。
產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍94cm，估計胎兒大小：3500g，胎方位：L0A。胎心：140次/分，胎心位置：左下，強度：中，先露：頭，位置：L0A。銜接：入，胎膜：存，宮頸質(zhì)地：中，宮頸位置：中，宮頸長度：0.5cm，宮頸擴張：未開。骨盆測量：髂前上棘間徑23CM，髂嵴間徑26CM，骶恥外徑19CM，坐骨結(jié)節(jié)間徑9CM。
實驗室及器械檢查：B超（2019年6月29日）本院：雙頂徑94mm，頭圍330mm，腹圍332mm，股骨徑67mm，胎心率149次/分，羊水指數(shù)89，胎位ROA，臍帶繞頸一圈，單活胎、頭位。
初步診斷：G1P0孕40+2周L0A待產(chǎn)。
（2）產(chǎn)時記錄
嬰兒情況：差→良好，性別：男，體重：3350g，身長50cm。
總產(chǎn)程11時35分 第一產(chǎn)程8時40分，第二產(chǎn)程2時47分，第三產(chǎn)程00時8分。會陰側(cè)切，內(nèi)縫腸線數(shù)針，外縫線4針。失血量400ml，產(chǎn)后宮縮欠佳，宮底高度臍下2指，產(chǎn)后血壓110/62mmHg。
分娩經(jīng)過摘要：G1P0孕40+6W，LOA，21：00人工破膜，清，20ml，于00：27平產(chǎn)一男活嬰，Apgar評分5’-7’-8’，重3350g，后羊水胎糞樣并有明顯臭味，胎盤自娩完整，產(chǎn)時出血400ml，產(chǎn)后Bp110/62mmHg。產(chǎn)后診斷：G1P1孕40+6W，LOA，平產(chǎn)，新生兒輕度窒息，產(chǎn)后出血。轉(zhuǎn)新生兒科。
2、張某之子王某某于醫(yī)方住院病歷資料摘錄
（1）入院記錄
主訴：窒息復(fù)蘇后28分鐘。
現(xiàn)病史：患兒系G1P1，孕40周+5天，生理分娩，出生時體重3350g。產(chǎn)前有胎心改變，母羊水Ⅲ度，有腥臭味。生后即予清理呼吸道并保暖，助產(chǎn)士訴生后見患兒四肢膚色青紫，哭聲不暢，心率小于100次/分，四肢肌張力低，刺激足底有皺眉，Apgar評分5分，給予面罩加壓給氧，生后5分鐘后我科醫(yī)師到場，見患兒四肢稍略屈曲，刺激哭聲不暢，呼吸不規(guī)則，心率大于100次/分，膚色轉(zhuǎn)紅，5分鐘Apgar評分7分，予常壓給氧，10分鐘患兒四肢稍屈曲，哭聲不暢，有呻吟，刺激有哭聲，Apgar評分8分，15分鐘評分8分，20分鐘8分。胎齡評估足月，遂擬“新生兒窒息”收住入院。入病房時患兒全身膚色稍蒼白，哭聲欠暢，有呻吟，胎糞已解，初尿未排。
母親孕產(chǎn)史：妊娠期甲減。
初步診斷：新生兒窒息，新生兒高血糖癥，新生兒酸中毒，新生兒肺炎。
（2）出院記錄
2019年7月13日住院治療，因“窒息復(fù)蘇后28分鐘”入院，入院后患兒予頭罩吸氧、氣管插管、人工呼吸囊輔助呼吸，防治出血，糾正酸中毒等治療。出院情況：未愈，轉(zhuǎn)院。出院診斷：新生兒窒息、新生兒高血糖癥、新生兒酸中毒、新生兒肺炎。
外院--某某兒童醫(yī)院病歷資料摘錄
入/出院時間：2019年7月13日/2019年8月9日
住院經(jīng)過：入院后告病危，予入暖箱、呼吸機輔助通氣（07.13-07.15）、頭罩吸氧（07.15-07.17）、箱式吸氧（07.17-07.20），頭孢哌酮鈉舒巴坦（07.13-07.14）等治療后，予以出院。
出院診斷：新生兒窒息，新生兒胎糞吸入綜合征，新生兒肺出血，呼吸衰竭，代謝性酸中毒，新生兒缺氧缺血性腦病，應(yīng)激性高血糖，新生兒黃疸，膽汁淤積癥，顱內(nèi)出血，動脈導(dǎo)管未閉，新生兒貧血。
【分析說明】
（一）根據(jù)委托方的鑒定要求，我們對送檢病歷資料進行了文證審查、組織醫(yī)患雙方召開了鑒定聽證會，根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、臨床診療規(guī)范及司法鑒定實踐結(jié)合臨床專家意見綜合分析如下：
2019年7月9日，產(chǎn)婦張某因“孕40+2周，待產(chǎn)”入住醫(yī)方，于2019年7月13日00時27分自然分娩一男嬰，該男嬰診斷為新生兒窒息，經(jīng)搶救后急送某某兒童醫(yī)院治療，臨床診斷為：新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺出血、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、新生兒缺氧缺血性腦病、應(yīng)激性高血糖、新生兒黃疸、膽汁淤積癥、顱內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管未閉、新生兒貧血。
（二）關(guān)于醫(yī)方的診療行為及因果關(guān)系分析
1.該產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前無絕對剖宮產(chǎn)指征，有陰道試產(chǎn)條件，且入院后醫(yī)方已充分告知陰道分娩風(fēng)險，產(chǎn)婦本人簽字確認，醫(yī)方此行為不違反診療常規(guī)。
2.胎心監(jiān)護是應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形，是正確評估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測手段，正常情況下胎心率波動在110～160之間。胎心減速是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，代表胎兒存在不同程度的缺氧，需要及時糾正。
本例產(chǎn)婦產(chǎn)程中從2019年7月12日20：54起出現(xiàn)胎心減速，為Ⅱ類胎監(jiān)，產(chǎn)婦宮口開全后胎心率頻繁減速，醫(yī)方未進行有效的宮內(nèi)復(fù)蘇手段，在產(chǎn)程中胎心變化，未進行積極有效的處置，存在過錯。
3.本例胎兒在宮內(nèi)存在宮內(nèi)窘迫（胎心小于100次/分，出生后羊水Ⅲ度污染），醫(yī)方對胎兒宮內(nèi)窘迫識別有欠缺，處置不及時。宮口開全后胎心率頻繁減速沒有及時終止妊娠，持續(xù)時間長，醫(yī)方存在過錯。
4.新生兒出生窒息與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)，本例新生兒窒息為宮內(nèi)缺氧的延續(xù)。胎兒出生后醫(yī)方對新生兒窒息復(fù)蘇及新生兒救治轉(zhuǎn)診符合規(guī)范，措施有效。
綜上所述，醫(yī)方在胎兒出生后對新生兒窒息復(fù)蘇及新生兒救治轉(zhuǎn)診符合規(guī)范，但在前期產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎心減速、胎兒宮內(nèi)窘迫等狀況后，醫(yī)方處置不及時，沒有及時終止妊娠，存在過錯。患兒目前損害后果主要為醫(yī)方在產(chǎn)婦產(chǎn)程中處置不及時、不到位有關(guān)，其過錯行為與王某某的損害后果之間存在因果關(guān)系，其原因力大小考慮為主要因素。
【鑒定意見】
某某人民醫(yī)院在本例診療過程中存在過錯，其過錯行為與王某某的損害后果之間存在因果關(guān)系，原因力大小考慮為主要因素。
