【案情簡介】
被鑒定人余某于2019年10月11日在接電線時(shí)被電擊摔倒，在家休養(yǎng)，之后腹部日感不適，10月22日被鑒定人因腹部疼痛加劇入住某縣人民醫(yī)院，診斷為外傷性脾破裂（延遲性）等，予以完整切除脾臟后出院。在醫(yī)院出院記錄中“入院時(shí)主要癥狀及體征”有描述“患者于11天前在高處工作時(shí)不幸從高處摔下致不慎摔倒”，與2019年10月11日電擊摔倒史基本相符，但入院病歷記載“主訴：摔倒致傷左側(cè)胸腹部及全身多處4天”，故被告某電力維修工程有限責(zé)任公司對(duì)原告余某脾臟出血時(shí)間以及與2019年10月11日的外傷之間的因果關(guān)系存疑。原被告雙方起訴至法院，經(jīng)訴前調(diào)解由原被告雙方共同委托我中心進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1.2019年10月22日12時(shí)04分入院記錄摘要：
主訴：摔倒致傷左側(cè)胸腹部及全身多處4天。
現(xiàn)病史：患者于4天前不慎摔倒，導(dǎo)致左側(cè)胸腹部及全身多處受傷，當(dāng)時(shí)感傷處疼痛不適……今日上午突然出現(xiàn)腹部疼痛加劇，現(xiàn)來我院欲求進(jìn)一步診療……
體格檢查：視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見手術(shù)瘢痕，臍部正常。觸診：腹部柔軟，上腹部壓痛（+），反跳痛不明顯，Murphy（-），無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。
2.2019年10月22日至2019年11月5日住院病歷摘要：
入院日期：2019年10月22日
出院日期：2019年11月5日
診斷：1.外傷性脾破裂（延遲性）2.腹腔內(nèi)出血3.失血性休克4.右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（3.4.6.10）
入院時(shí)主要癥狀及體征：摔倒致傷右側(cè)胸腹部及全身多處11天?；颊哂?1天前在高處工作時(shí)不幸從高處摔下致不慎摔倒，導(dǎo)致右側(cè)胸腹部及全身多處受傷，當(dāng)時(shí)感傷處疼痛不適，無胸悶氣促，無昏迷及四肢抽搐，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐等癥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予胸片未見明顯異常，未做B超。今日上午突然出現(xiàn)腹部疼痛加劇，急來我院就診，腹部CT示：1.外傷性脾破裂（延遲性）2.腹腔內(nèi)出血3.右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（3.4.6.10）。
主要化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞23.9X10^9/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%，中性粒細(xì)胞數(shù)21.8X10^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.1X10^9/L，單核細(xì)胞數(shù)1.0X10^9/L，血紅蛋白107.0g/L，紅細(xì)胞壓積33.7%，血小板計(jì)數(shù)161.0X10^9/L。
住院治療簡要過程及主要治療措施：入院后急診在全麻下行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見脾臟包膜破裂，脾臟明顯增大，脾臟內(nèi)有大量黑色凝血塊，脾臟有二處裂口。予以完整切除脾臟，術(shù)中給予回輸自體血液約1000ml，輸血4個(gè)單位。
出院情況：現(xiàn)患者一般情況尚可，進(jìn)食流質(zhì)、睡眠可，切口對(duì)合好，已拆線。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1.檢驗(yàn)方法
依據(jù)《法醫(yī)學(xué)病理檢材的提取、固定、取材及保存規(guī)范（GA/T 148-2019）等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)。
2.檢驗(yàn)過程
法院調(diào)取了由某縣人民醫(yī)院制作的病理切片2張及蠟塊2個(gè)，經(jīng)與法院、原被告雙方以及某縣人民醫(yī)院確認(rèn)同意后，對(duì)送檢的蠟塊重新進(jìn)行處理和連續(xù)切片，HE染色，共制作切片10張（每蠟塊連續(xù)切片5張），病理組織學(xué)觀察。
3.病理檢驗(yàn)
兩個(gè)蠟塊切片均有新舊不一的出血灶，部分出血灶有明顯的纖維包裹，陳舊出血灶內(nèi)大部分紅細(xì)胞崩解，呈碎屑狀，部分區(qū)域內(nèi)見小灶新鮮出血。陳舊出血區(qū)伴有較多的炎細(xì)胞浸潤，浸潤的炎細(xì)胞核固縮，胞漿消失，呈老化改變。包裹的纖維組織由大量的新增生的纖維母細(xì)胞組成，部分纖維母細(xì)胞有膠原纖維的形成，部分包裹區(qū)見新生的毛細(xì)血管和血竇生成，與新生的纖維母細(xì)胞一起形成肉芽組織，并向出血區(qū)內(nèi)生長。非出血區(qū)脾臟結(jié)構(gòu)正常，脾竇呈空虛改變。
4.病理診斷
（1）外傷性遲發(fā)性脾臟破裂；
（2）脾破裂出血的時(shí)間符合7天以上的病理組織學(xué)改變。
【分析說明】
（一）關(guān)于余某脾臟出血時(shí)間的病理分析
根據(jù)病理檢驗(yàn)，兩個(gè)蠟塊切片均有纖維包裹的出血灶，紅細(xì)胞已崩解，浸潤的炎細(xì)肥也已老化壞死，上述改變至少應(yīng)在3-4天以上，此外纖母細(xì)胞已大量增生并包裹，有些已形成膠原纖維，且增生纖母細(xì)胞內(nèi)有毛細(xì)血管生成，形成肉芽向出血區(qū)內(nèi)生長，上述病理改變至少應(yīng)在5-7天以上，故從病理形態(tài)上分析，上述各種病理變均不可能在4天內(nèi)形成，故符合7天以上的病理變化規(guī)律。
（二）脾臟出血與外傷之間的因果關(guān)系
遲發(fā)性脾破裂是指腹部損傷48小時(shí)以后出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀，早期一般只會(huì)出現(xiàn)左上腹部的隱痛，當(dāng)真性破裂發(fā)生，血液會(huì)對(duì)患者腹膜產(chǎn)生刺激，進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀，往往出現(xiàn)腹痛、腹脹等表現(xiàn)。被鑒定人余某于2019年10月11日在接電線時(shí)被電擊摔倒致左側(cè)胸腹部及全身多處損傷，之后腹部日感不適，10月22日因腹部疼痛加劇至某縣人民醫(yī)院就診，行CT檢查示：1.外傷性脾破裂（延遲性）2.腹腔內(nèi)出血3.右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（3.4.6.10）。另根據(jù)本次病理檢驗(yàn)所見，被鑒定人余某脾臟出血符合遲發(fā)性脾破裂，病理檢驗(yàn)脾破裂出血的時(shí)間不符合4天內(nèi)形成。綜上，根據(jù)現(xiàn)有鑒定資料，分析認(rèn)為被鑒定人余某的脾破裂與2019年10月11日的外傷之間存在因果關(guān)系。
【鑒定意見】
根據(jù)現(xiàn)有鑒定資料，分析認(rèn)為被鑒定人余某脾臟出血符合遲發(fā)性脾破裂，脾破裂出血的時(shí)間應(yīng)在7天以上，與2019年10月11日的外傷之間存在因果關(guān)系。
