【案情簡介】
楊某2019年8月24日下午因“上腹痛數(shù)小時”在某醫(yī)院就診，考慮膽囊結(jié)石伴感染，查體血壓120/80mmHg，上腹壓痛（+）；予以B超及血常規(guī)檢查，血常規(guī)WBC明顯升高，為10.29×109/L，超聲提示：膽囊腫大、膽總管上段擴(kuò)張；膽囊膽泥淤積；予以抗感染治療。當(dāng)日晚上因腹痛仍明顯，在急診予以止痛對癥治療后自行離院。8月25日下午，楊某再次來院繼續(xù)輸液抗感染治療，晚上19：19再次在急診就診，測體溫38.7℃，上腹部壓痛（+），予以抗感染、止痛、退熱治療，楊某自行離院。8月26日14：43，楊某因腹痛再次來急診，予以異帕米星0.4+654-2 7.5mg+NS250mL 靜脈點(diǎn)滴輸液治療，輸液中楊某因腹痛無明顯緩解而要求“打止痛針”，16：26予以止痛治療，17：27輸液即將完畢時家屬發(fā)現(xiàn)楊某呼之不應(yīng)、神志不清，予心肺復(fù)蘇無效，20：37宣布死亡。尸檢提取楊某的心血及胃內(nèi)容進(jìn)行毒物檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果：楊某心血和胃內(nèi)容物均未檢出常規(guī)毒品（可待因、嗎啡、單乙酰嗎啡、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）；均未檢出鎮(zhèn)靜催眠藥（硝西泮、地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、氯硝西泮、三唑侖）；均未檢出農(nóng)藥（敵敵畏、樂果、氧化樂果、二嗪農(nóng)、馬拉硫磷、喹硫磷）。
【鑒定過程】
（一）尸表檢查
尸長170.0cm，體型中等偏胖，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。尸表未見高、低溫?fù)p傷痕跡，未見電擊痕跡。雙眼瞼淤血，未見明顯出血點(diǎn)；雙側(cè)瞼結(jié)膜輕度黃染，球結(jié)膜淤血，未見明顯出血點(diǎn)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為0.5cm；口唇青紫，口腔粘膜未見潰瘍，下唇淤血，舌尖可見咬痕，舌左側(cè)邊緣可見齒痕及出血，牙列整齊，未見缺失。頸項(xiàng)部其他皮膚未見扼、勒、壓痕，未見明顯損傷、出血。氣管位置居中。前胸壁可見搶救形成表皮損傷，已發(fā)生皮革樣化，大小為10.0cm×7.0cm，胸廓對稱，未見明顯的損傷、出血。左右肘窩皮膚可見注射針孔；右側(cè)前臂內(nèi)側(cè)可見皮試檢驗(yàn)痕跡；雙上肢對稱，未見骨折或畸形改變，未見新鮮損傷。雙下肢未見明顯異常及畸形改變。會陰部未見損傷、疾病。
（二）尸體解剖檢查
分層解剖皮下組織及肌肉檢查，頭皮未見出血，顳肌未見出血，顱骨未見骨折。按常規(guī)冠狀打開顱腔檢查，腦垂體位置、形態(tài)、大小均正常；硬腦膜外、下均未見出血；全腦蛛網(wǎng)膜下腔未見出血，全腦皮質(zhì)均未見挫傷、出血灶；大腦前、中、后動脈未見明顯的動脈粥樣硬化斑塊，管腔未見明顯狹窄，腦基底動脈環(huán)未見血管畸形，未見動脈瘤形成。全腦重1495.0g，大小為21.0cm×14.0cm×12.0cm，切開大腦、小腦以及腦干檢查，各個切面均未見挫傷、出血、血腫及明顯的軟化灶等，雙側(cè)側(cè)腦室、第三、四腦室未見明顯擴(kuò)張，未見腫瘤、挫傷、積血等。分層解剖頸部皮下組織及肌肉檢查，未見挫傷、出血，甲狀軟骨、舌骨未見骨折；甲狀腺位置、大小、形態(tài)正常；喉頭輕度水腫；會厭未見損傷；雙側(cè)扁桃體均腫大，雙側(cè)大小均為1.8cm×1.0cm×1.0cm；咽喉內(nèi)未見異物阻塞；氣管內(nèi)未見異物阻塞、出血，食管粘膜光滑，未見靜脈曲張，未見腫瘤、出血等。分層解剖胸部皮下及肌肉檢查，未見損傷、出血；胸骨、肋骨未見骨折。按常規(guī)打開胸腔檢查，左側(cè)胸腔見清亮淡黃色積液340.0mL，右側(cè)胸腔見清亮淡黃色積液350.0mL，未見積血，各器官均在原位。剪開氣管、支氣管檢查，氣管腔未見異物阻塞。雙肺位置正常，雙側(cè)肺膜增厚，稍粗糙；肺動脈內(nèi)未見栓子；左肺重788.2g，大小為22.0cm×16.0cm×8.0cm，右肺重952.8g，大小為21.0cm×14.0cm×8.0cm，雙肺飽滿，表面可見一些少許黑色炭末沉著；切開肺組織檢查，切面暗紅色，擠壓后可見較多泡沫狀液體流出，未見明顯腫塊、腫瘤、血腫等。心包腔內(nèi)見較多的淡黃色清亮積液70.0mL；心外膜光滑，未見心臟破裂，可見細(xì)小的出血點(diǎn)；心臟重459.2g，大小為13.0cm×11.0cm×7.0cm，心臟肥大，剪開各心腔檢查，心瓣膜未見粘連、狹窄；測三尖瓣周徑12.5cm，肺動脈瓣周徑7.0cm，二尖瓣周徑10.0cm，主動脈瓣周徑7.5cm，左心室室壁厚1.8cm，右心室室壁厚0.4cm，室間隔厚1.7cm；左、右心室腔均稍擴(kuò)張；未見房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病的病理改變。左、右冠狀動脈開口位置正常，分段切開左、右冠狀動脈主干及各主要分支檢查，左冠狀動脈主干II-Ⅲ級狹窄，左冠狀動脈左旋支及右冠狀動脈主干II級狹窄，左冠動脈前降支II-Ⅲ級，管腔內(nèi)未見血栓形成。竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)未見挫傷、出血、腫瘤、脂肪浸潤等。分層解剖皮下及肌肉，腹部皮下、脂肪、肌肉未見出血，見黃色的皮下脂肪，厚2.9cm，按常規(guī)打開腹腔檢查，腹腔可見淡黃色清亮液體，約200.0mL，腹膜未見膿性物質(zhì)覆蓋，大網(wǎng)膜自然下垂。肝臟位置正常，重1567.2g，大小為26.0cm×17.0cm×13.0cm，其形態(tài)、大小基本正常，肝表面光滑，未見破裂、出血，切開肝組織檢查，切面未見出血、血腫等。膽囊腫大，漿膜表面可見少許灰白色膿性物質(zhì)覆蓋，大小為15.0cm×7.0cm×7.0cm，膽囊擴(kuò)張直徑約5.0cm，膽囊壁因?yàn)楦叨葦U(kuò)張而變薄，膽總管擴(kuò)張，膽總管直徑約4.0cm，膽囊內(nèi)充盈可見大約9.0mL膽汁，膽汁呈灰黃色渾濁，可見膿性物漂浮，其內(nèi)含有少許黑色泥沙樣結(jié)石，膽囊粘膜欠光滑，各部膽管內(nèi)未見結(jié)石、腫瘤，膽囊未見穿孔。脾重350.6g，大小為14.0cm×10.0cm×6.0cm，脾明顯腫大，包膜光滑，未見破裂、出血，切面明顯淤血。一側(cè)腎重181.8g，大小為11.0cm×6.0cm×5.0cm，另外一側(cè)腎重199.0g，大小為11.0cm×6.5cm×5.2cm，包膜易剝離，切面皮髓質(zhì)分界清楚，未見破裂、出血，皮質(zhì)厚均為0.7cm，雙腎位置、形態(tài)、大小正常。雙側(cè)腎上腺位置、形態(tài)、大小正常，切面未見出血、壞死。胰腺重128.0g，大小為17.0cm×6.0cm×3.0cm，其位置、大小、形態(tài)正常，未見出血、壞死、腫瘤等。胃大彎長32.0cm，胃小彎長22.0cm，胃粘膜光滑，未見穿孔、潰瘍、腫瘤等，胃腔內(nèi)見少許已消化食糜，約5.0mL，胃壁重322.0g，未能聞及大蒜味、酒精等異味，幽門及賁門開口形態(tài)、大小正常。大、小腸、位置、大小、形態(tài)均正常，闌尾大小為10.0cm×0.8cm×0.8cm，其位置、大小、形態(tài)正常，其粘膜光滑，腸腔內(nèi)較空虛，未見梗阻、出血、潰瘍。盆腔未見損傷、積血、積液。膀胱空虛，粘膜光滑，未見出血、潰瘍、腫瘤等。前列腺大小、形態(tài)未見明顯異常，其位置未見異常。雙側(cè)睪丸、附睪等未見損傷、出血、腫瘤等。
（三）組織病理學(xué)檢查
各組織器官血管內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)量明顯增高，實(shí)質(zhì)細(xì)胞自溶，間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血。腦神經(jīng)元細(xì)胞胞漿內(nèi)尼氏小體消失，呈急慢性性缺血、缺氧性改變，血管周圍腔隙增寬，可見漏出的紅細(xì)胞。心外膜光滑，局部區(qū)域見自溶的紅細(xì)胞，見少許淋巴細(xì)胞浸潤。心內(nèi)膜未見明顯增厚，偶見炎癥細(xì)胞浸潤。心肌間質(zhì)淤血，見自溶紅細(xì)胞，部分區(qū)域心肌間質(zhì)見較多的炎細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞為主，夾雜一些淋巴細(xì)胞，纖維結(jié)締組織增生；部分心肌纖維化，部分心肌纖維斷裂或呈波浪狀改變，呈急慢性缺血、缺氧性改變；冠狀動脈部分內(nèi)膜可見典型的泡沫細(xì)胞，內(nèi)膜節(jié)段性增厚，粥樣斑塊形成，管腔局部狹窄，狹窄程度Ⅱ-Ⅲ級。竇房結(jié)、房室結(jié)未見挫傷、出血、腫瘤等病變。雙側(cè)扁桃體見較多淋巴細(xì)胞浸潤；咽喉黏膜、氣管、支氣管粘膜層、粘膜下層部分區(qū)域見較多淋巴細(xì)胞浸潤；部分支氣管及細(xì)支氣管管腔見脫落的粘膜上皮，管壁見較多淋巴細(xì)胞浸潤；肺間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，部分區(qū)域纖維結(jié)締組織增生；部分肺泡腔可見較多粉紅色水腫液，部分肺泡腔擴(kuò)張、肺泡隔斷裂；肺膜部分區(qū)域稍增厚，見少許淋巴細(xì)胞浸潤。部分肝細(xì)胞水腫，部分肝細(xì)胞脂肪變性，肝竇淤血，匯管區(qū)見較多淋巴細(xì)胞浸潤，小膽管內(nèi)可見淤膽。膽囊黏膜自溶，膽囊壁纖維結(jié)締組織增生，膽囊的黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層均可見大量的炎癥細(xì)胞呈蜂窩狀浸潤，以中性粒細(xì)胞為主，夾雜一些淋巴細(xì)胞，間質(zhì)明顯水腫，膽囊壁組織可見早期壞死。其它內(nèi)臟器官未見明顯的組織病理改變。
（四）法醫(yī)病理學(xué)診斷
慢性膽囊炎伴泥沙樣結(jié)石繼發(fā)嚴(yán)重的急性發(fā)作、膽囊蜂窩組織炎、膽囊壁水腫及早期壞死，膽囊局部炎癥擴(kuò)散全身、累及心臟，引起多灶性心肌炎，心包腔積液（70.0mL）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒呐K明顯肥大（459.2g，正常成年男性250.0g-270.0g），左冠狀動脈主干以及前降支Ⅱ-Ⅲ級、左冠狀動脈左旋支以及右冠狀動脈主干Ⅱ級，心室壁肥厚，乳頭肌肥大，灶性心肌纖維化，心肌間質(zhì)纖維組織增生。上呼吸道慢性炎癥：慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎，支氣管黏膜慢性炎。腎上腺、胰、胃腸黏膜腺體等組織器官自溶。腦、心、肺、肝、脾、腎、甲狀腺等多器官淤血。
【分析說明】
1.根據(jù)系統(tǒng)尸體解剖結(jié)果楊某尸表檢查未見燒傷、凍傷、電擊傷及內(nèi)臟器官未見致命損傷，不支持高低溫、電擊以及機(jī)械性損傷死亡。口、鼻無損傷，頸部未見扼、勒痕及明顯損傷，不支持捂壓口、鼻或扼、勒頸等機(jī)械性窒息方式致死。根據(jù)楊某心血和胃內(nèi)容物毒化檢驗(yàn)陰性結(jié)果，不支持中毒死亡。尸表檢查右側(cè)前臂內(nèi)側(cè)可見皮試檢驗(yàn)痕跡，未能檢見典型的過敏的病理特征，因此，不支持因用藥導(dǎo)致的過敏性休克死亡。
2.根據(jù)系統(tǒng)尸體解剖以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果，楊某患有慢性膽囊炎伴泥沙樣結(jié)石，此次發(fā)生嚴(yán)重的急性發(fā)作，出現(xiàn)膽囊蜂窩組織炎伴膽囊壁水腫及早期壞死，膽囊局部炎癥擴(kuò)散至全身，累及心臟，并引起多灶性心肌炎，還檢出楊某患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的慢性心臟疾病的基礎(chǔ)，其心臟明顯肥大，達(dá)459.2g，而正常成年男性心臟為250.0g-270.0g，在冠心病的基礎(chǔ)上又發(fā)生多灶性心肌炎，其程度已經(jīng)非常嚴(yán)重，達(dá)到致死程度，最終導(dǎo)致楊某發(fā)生急性心功能衰竭而快速死亡，此為楊某主要死因。
【鑒定意見】
根據(jù)案情、系統(tǒng)尸體解剖檢查、法醫(yī)病理組織學(xué)檢查、毒化檢驗(yàn)結(jié)果，綜合分析認(rèn)為，楊某系因在冠心病的基礎(chǔ)上，慢性膽囊炎急性發(fā)作累及心臟，引起多灶性心肌炎，最終發(fā)生急性心功能衰竭而死亡。
