【案情簡介】
據委托書記載：仙游縣醫(yī)療糾紛人民調解委員會受理調解處理患者陳某某與仙游縣某醫(yī)院醫(yī)療糾紛案，經患方申請和醫(yī)患雙方協商并選定，我所進行“1、針對仙游縣某醫(yī)院對陳某某的醫(yī)療行為與陳秀治損害結果是否存在因果關系、是否存在過錯過失及參與度進行鑒定；2、陳某某的傷殘等級和護理期進行鑒定?！蔽宜?020年07月22日到仙游縣醫(yī)療糾紛人民調解委員會辦公室內開聽證會并正式受理。
【鑒定過程】
（一）檢驗方法：按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）對被鑒定人進行檢驗，按照《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/Z JD0103006—2014 ）進行法醫(yī)學閱片。
（二）使用的儀器設備：法醫(yī)臨床鑒定常規(guī)檢查器械。
（三）檢查情況：檢查時間：2020年07月22日。檢查地點：陳某某家中。在場人員：本所法醫(yī)及助理，仙游縣醫(yī)療糾紛人民調解委員會工作人員，醫(yī)院醫(yī)務工作者，陳某某及其家屬。
一般情況：仰臥于家中床上，神清，體型消瘦，營養(yǎng)差，回答切題，但口齒不清，對左下肢摔傷情況能回憶，口語表達不清。
交談：問：有幾個小孩。答：有1男2女（答對）；問：什么時候受傷，能說出是農歷正月，目前不能起床，大小便在床上，小便上尿管。問：大便時是否知道?；卮穑翰恢?。
家人代訴：現在吃飯、大小便均在床上進行，小便需用導尿管和導尿袋，大便不能控制，什么時候來時，她自己也不知道，需為她在床上清理。
查體：頭顱未見畸形，面部未見明顯異常，假牙在位，伸舌左偏，臀部正中可見瘢痕遺留（認為是褥瘡愈合后），左大腿上段見切口愈合瘢痕，右側肢體有不自主性舞動，以右上肢較明顯，右側肢體肌力4級，左側肢體肌力0～2級以下，會陰部導尿管在位，肛門括約肌未見明顯收縮。軀體及四肢極度消瘦。
（四）閱片：閱片所見與臨床診斷相符。
【分析說明】
（一）關于腦梗塞的描述
1、腦梗塞是因腦部血液供給障礙，缺血、缺氧導致局限性腦組織缺血缺氧性壞死或軟化。
2、腦梗塞發(fā)生的原因通常有：①血管壁病變：動脈硬化、動脈炎、先天異常、血管損傷；②血液成分改變：血液粘稠度增高、凝血機制異常；③血液動力學故障：心房纖顫、心肌梗塞、低血壓、高血壓等具有引起血液動力學故障的基礎性疾病。
（二）醫(yī)方在圍手術期有不足之處。
1、未進一步行頭顱MRI檢查，以便更靈敏地觀察腦梗塞情況。
2、患者陳某某術前及術后血紅蛋白和白蛋白均低，術前及術后可考慮及時補充上述成分，以提高機體對手術的賴受能力。
因此認為，醫(yī)方在圍手術期的診療過程有不足之處。
（三）關于陳某某術后發(fā)生腦梗塞的原因分析
1、右額葉腦梗塞是發(fā)生在圍手術期。陳某某在某年02月18日行“左股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定術”之前有腦內雙側基底節(jié)區(qū)和腦多發(fā)腔隙灶和腦萎縮，沒有表現出明顯的臨床癥狀；某年02月20日早上查房時，其家人代訴陳某某精神差、食欲狀態(tài)差、左側肢體無力，此時距離手術結束時間約42小時，查頭顱CT顯示右額葉出現“新鮮梗塞灶”。因此，可明確陳某某的右額葉梗塞是發(fā)生在術后42小時內，在圍手術期。
2、陳某某的機體手術賴受能力差。陳某某在受傷前已經患有高血壓、冠心病、無癥狀性腦梗塞、低蛋白血癥、貧血等原發(fā)性疾病；同時，左股骨粗隆間粉碎性骨折，明顯增加了腦梗塞面積進一步增加或再發(fā)腦梗塞的風險，其機體手術賴受能力差。
3、手術本身具有血栓形成的風險。手術必然造成局部細小血管損傷，損傷的細小血管可形成血栓順血流進入腦血管，能造成局部大腦區(qū)域出現急性腦梗塞；而手術后是否有手術部位深靜脈血栓的形成，與圍手術期的術前準備和術后處理有密切關聯性。
因此認為，陳某某的右額葉發(fā)生腦梗塞的原因是在既往存在基礎性疾病的基礎上，醫(yī)方圍手術期不足的診療過程誘發(fā)而出現。
（四）仙游縣某醫(yī)院對陳某某的醫(yī)療行為（過程）與陳秀治損害結果是否存在因果關系及參與度分析。
醫(yī)療注意義務是醫(yī)療過程中的一種法定義務，不重視醫(yī)療危險注意義務亦導致過失行為。醫(yī)務人員對病人所發(fā)生的疾病及疾病的治療引起生命健康上的危險性，具有預見和防止的義務，本案中患者陳某某在手術之前有導致腦梗塞并表現出現應臨床體征和癥狀的多種疾病，再次發(fā)生腦梗塞并表現出臨床癥狀的風險高，醫(yī)方在圍手術期的不足屬于對注意義務的重視不夠，屬于醫(yī)療過錯。該過錯能夠導致陳秀治新的腦梗塞出現并表現出臨床體征和癥狀的優(yōu)勢性相對于自身基礎性疾病若，即，如果沒有醫(yī)方的過失行為，患者陳某某居于基礎性疾病的存在，在手術后發(fā)生這一損害結果的蓋然率依然很高，因此，將醫(yī)方在圍手術期診療過程的不足與損害后果之間界定為誘發(fā)性因果關系，其損傷參與度建議在15%-25%之間（以提供調解或法庭審判參考）。
（五）關于傷殘等級鑒定
陳某某腦梗塞后主要遺留：1、左側肢體肌力0～2級以下，依據《人體損傷致殘程度分級》第5.2.1.3條，評定為二級傷殘。2、右側肢體肌力4級，依據上述標準第5.5.1.5條，評定為五級傷殘。3、小便失禁、大便有功能障礙，依據上述標準第5.5.1.10條，評定為五級傷殘。?4、因肢體癱瘓，其左股骨粗隆間骨折的傷殘等級未能體現，不再為此單獨評定傷殘等級。
（六）關于護理期限評定
陳某某的傷殘等級評定為二級、五級、五級傷殘，其護理依賴程度可達到完全護理依賴，其護理期限為終生需要護理。
【鑒定意見】
（一）仙游縣某醫(yī)院對陳某某的醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與陳某某損害結果存在誘發(fā)性因果關系，其過錯參與度建議在15%-25%之間（以提供調解或法庭審判參考）。
（二）陳某某左側肢體肌力2級以下評定為二級傷殘，右側肢體肌力4級評定為五級傷殘，大小便功能障礙評定為五級傷殘。
（三）陳某某的護理期限評定為終生護理。
