【案情簡介】
2022年6月15日17時30分許，朱某發(fā)生交通事故后，出現“不能言語、右側肢體不能活動”被送往A醫(yī)院治療，期間被診斷為“腦梗死”，后于6月16日凌晨3時1分轉入B醫(yī)院繼續(xù)治療，最后朱某于2022年6月23日0時50分經搶救無效而死亡。
【鑒定過程】
（一）資料摘要：
1.據A醫(yī)院CT檢查報告單示：右側丘腦見斑點狀低密度影，雙側側腦室旁包繞“月暈”狀模糊的稍低密度影？，側腦室及第三腦室稍增寬，部分腦溝增寬增深，中線結構居中。診斷意見：①右側丘腦腔隙性腦梗塞；②腦白質脫髓鞘；③腦萎縮。
2.據B醫(yī)院病歷載：2022-6-16,03：05，家屬代述患者于8小時前出現右上肢無力，表現為持物不穩(wěn)，伴頭痛，無意識障礙、頭暈、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，被當地交警帶至A醫(yī)院，隨后出現不能言語、右側肢體不能活動癥狀，完善頭顱CT排除腦出血后，診斷為“腦梗死”，給予輸液（具體藥物及劑量不詳）對癥治療后，被當地“120”送至我院急診科，急診遂以“腦梗死”收入院;發(fā)病來，神志清，精神差，飲食一般，睡眠可，大小便正常，體重較前無明顯變化?！案哐獕骸辈∈?年，最高血壓不詳，目前口服降壓藥物（具體藥物及劑量不詳）治療，血壓控制情況不詳。專科檢查：神志清，精神差，反應尚可，高級認知功能檢查部分不合作，不能言語，左側瞳孔直徑約2.5mm,右側瞳孔直徑約3.0mm,對光反射靈敏，雙眼球向左凝視，無眼震；右側鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌不充分;頸軟，無抵抗，克氏征、布氏征陰性;右側肢體肌張力下降，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，左側肢體肌力5級，共濟運動及感覺系統(tǒng)檢查不合作;雙側病理征陽性;四肢無不自主運動。NIHSS評分15分（意識水平2分、凝視1分、面癱2分、上肢4分、下肢3分、言語3分）；洼田飲水試驗不合作；MRS評分發(fā)病前0分、發(fā)病后4分。輔助檢查：頭顱CT提示：右側丘腦腔隙性腦梗塞；腦白質脫髓鞘；腦萎縮；隨機血糖：11mmol/L。初步診斷：①大面積腦梗死；②高血壓病3級，很高危組。定性診斷缺血性腦血管病。定位診斷：左側大腦半球。
2022-06-16,02：07，MR檢查示：左側大腦半球、左側基底節(jié)區(qū)超急性梗塞；腦白質脫髓鞘；老年性腦改變；腦動脈硬化；左側頸內動脈顱內段、左側大腦中動脈梗塞。03：05，彩超檢查示：左側頸內動脈內血栓形成；左側頸內動脈重度狹窄；左室舒張功能減退；左下肢靜脈血栓形成。09：59，CT檢查示：左側大腦半球梗塞。17：28，術前診斷：①左側大面積腦梗死;②高血壓病3級，很高危組;③頸內動脈血栓形成;④頸內動脈重度狹窄;⑤下肢靜脈血栓形成。手術經過：麻醉完成后，患者右側臥位，手術切口左側大骨瓣減壓切口，常規(guī)消毒鋪巾，切開頭皮，嚴密止血，局部電刀切開顳肌，分離顳肌，形成肌皮瓣，翻向顱底，電鉆鉆孔，銑刀銑開骨瓣，面積約10.0cm×14.0cm,局部硬腦膜膨隆，張力稍高，骨窗四周硬膜懸吊，硬膜切開小口，流出少量腦脊液，腦壓稍下降，星型剪開硬腦膜，腦組織腫脹，腦膜補片擴大硬膜下腔，清點器械無誤，留置引流管，依次縫合顳肌，皮下頭皮，手術結束，術中出血約600ml,給予懸浮紅細胞4U，血漿2U,術中患者各項生命體征平穩(wěn)正常，術后患者全麻未醒，雙側瞳孔較術前稍縮小，雙側直徑1.5mm,對光反射消失，帶管入ICU，給予重癥監(jiān)護治療。2022-06-17,11：55，CT檢查示：①左側大腦半球梗塞術后改變;②兩肺炎癥;③雙側胸膜局限增厚;④雙側胸腔積液。2022-06-20，10：10，CT檢查示：①左側大腦半球及基底節(jié)區(qū)腦梗塞；②左側額頂枕骨部分骨質術后缺損;③雙肺炎癥，雙側胸腔積液。2022-06-21，患者轉入普通病房，查體：神志清，精神差，頭部切口愈合可，頭部減壓窗壓力低，雙側瞳孔等大等圓，對光反射稍遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，左側上下肢活動自如，右側下肢肌力2級、右側上肢0級，雙側巴氏征陽性。
2022-06-23，00：10，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，立即給予心肺復蘇并轉入重癥監(jiān)護室搶救，患者于2022-06-23，00：50因搶救無效而死亡。出院診斷：①呼吸心跳驟停；②大面積腦梗死（去骨瓣減壓術后）; ③高血壓病3級，很高危組；④電解質紊亂低鉀高氯血癥；⑤左側頸內動脈內血栓形成；⑥左下肢股靜脈血栓形成；⑦肺部感染。
3.C公安局尸檢記錄（尸檢時間：2022-06-30,15：30）載：朱某，男，營養(yǎng)正常，發(fā)育正常，頭發(fā)黑色，頂部發(fā)長0.5cm，雙側瞼結膜蒼白，角膜混濁，口、鼻腔及外耳道內未見異物。左頂顳枕部有一馬蹄狀長36cm手術切口，已縫合，對應部位顱骨缺失。心臟后壁，中心靜脈硬化；左側顳肌缺如。余未見明顯異常。
（二）法醫(yī)學檢驗：
1.檢驗日期：2022年7月30日。
2.檢驗地點：本中心解剖室。
3.在場人員：記錄人楊XX。
4.檢驗方法：按照《GA/T148-2019法醫(yī)病理學檢材的提取、固定、取材、保存規(guī)范》進行檢驗。
5.使用的儀器設備：直尺、手術刀、組織剪、西瓜刀、止血鉗等。
6.法醫(yī)學檢查：
⑴法醫(yī)病理學檢查：
腦重1275g，腦回增寬，腦溝變淺，中線偏移，左額顳部腦組織膨隆，腦底膽汁浸染，切面肉眼觀自溶，基底動脈及椎動脈可見粥樣硬化斑塊伴鈣化。鏡下見左側額葉、顳葉、頂葉及雙側枕葉蛛網膜下腔局灶性紅細胞聚集，雙側額葉、顳葉、頂葉、枕葉及右側腦室角多發(fā)灶片狀腦軟化伴小灶性腦出血，軟化灶內神經元內核固縮，尼氏小體消失，胞質呈深紅染、嗜酸性增強，髓鞘崩解、消失，部分區(qū)域星形膠質及小膠質細胞細胞聚集。廣泛性神經水腫、自溶，腦干較多神經元凝固性壞死、神經纖維脫髓鞘，部分腦小血管周圍點灶狀紅細胞聚集?；讋用}、椎動脈內膜偏心性增厚、纖維帽形成，其下見大量不定型壞死物、泡沫細胞及膽固醇結晶沉積，其中基底動脈管壁及斑塊內見鈣鹽沉積。顳枕部小靜脈及椎動脈管腔內見大量血小板梁、纖維蛋白網及大量紅細胞聚集。
心重510g，左、右心室壁及室間隔分別厚1.6cm、0.5cm及1.3cm。左、右心室前壁及近右心緣處分別見5.0cm×3.0cm、4.0cm×3.0cm的膽汁浸染。心外膜、心內膜及各瓣膜檢查未見異常。冠狀動脈左旋支自開口下1.5cm處始見長1.7cm的Ⅱ～Ⅲ級粥樣硬化斑塊伴鈣化，左冠脈開口處主動脈瓣見0.8cm×0.7cm的鈣化贅生物。鏡下見冠狀動脈左旋支管壁內膜偏心性增厚、纖維帽形成，其下見大量不定型壞死物、膽固醇結晶、泡沫細胞及少量鈣鹽沉積，斑塊內局灶性紅細胞聚集。廣泛性心肌細胞自溶，乳頭肌局灶性心肌纖維化，部分小動脈管壁增厚、玻璃樣變。傳導系統(tǒng)呈增齡性改變。
左、右肺分別重600g、850g，各肺葉表面及切面見炭末沉積，可見腐敗空泡。鏡下見廣泛性肺組織自溶，局灶性肺泡腔擴張，部分肺泡壁斷裂、相鄰肺泡腔融合為較大的囊腔，肺間質局灶性炭末沉積。
肝重1350g，表面肉眼觀未見異常，切面見腐敗空泡，膽囊內膽汁黃綠色，未見結石。鏡下見廣泛性肝細胞自溶，點灶狀肝細胞脂肪變性，部分匯管區(qū)小動脈硬化。
脾重125g，表面及各切面肉眼觀未見異常。鏡下見脾組織自溶，部分脾小動脈管壁增厚、玻璃樣變。
雙腎共重375g，被膜易剝離，皮、髓質分界不清晰。一側腎表面見0.4cm×0.6cm的囊腫。鏡下見廣泛性近、遠曲小管上皮細胞自溶，部分腎小球纖維化、玻璃樣變，間質多發(fā)局灶性以淋巴細胞為主的炎細胞浸潤。腎囊腫腔內空虛，增生的纖維結締組織構成囊腫壁，與周圍腎組織分界清晰。
喉頭表面肉眼觀未見異常，甲狀腺切面見0.5cm×0.5cm大小囊腫。鏡下見喉頭黏膜上皮細胞自溶，黏膜下層灶片狀以淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，骨骼肌間質小灶性紅細胞聚集。甲狀腺濾泡廣泛性萎縮、空癟，濾泡內膜上皮細胞自溶、脫落，多發(fā)灶片狀纖維結締組織增生，可見局灶性濾泡腔擴張、濾泡壁增厚、濾液貯積，灶緣纖維結締組織增生、包繞，與周圍組織分界清晰。
⑵法醫(yī)病理學診斷：
①.多發(fā)灶性腦梗死、左側額顳頂部去骨瓣減壓術后
（①）蛛網膜下腔出血（左側額葉、顳葉、頂葉及雙側枕葉）
（②）多發(fā)腦軟化灶及出血灶（雙側額葉、顳葉、頂葉、枕葉及右側腦室角）
（③）腦干神經元壞死、神經纖維脫髓鞘
（④）腦血管血栓（顳枕部小靜脈及椎動脈）
（⑤）基底動脈及椎動脈粥樣硬化癥伴鈣化
②.冠心?。ㄐ闹?10g，左旋支病變Ⅲ級伴鈣化伴斑塊內出血）
③.肺氣腫
④.腎囊腫、腎小球硬化
⑤.甲狀腺萎縮、非毒性甲狀腺腫
⑥.脾細小動脈硬化
⑦.多器官（腦、心、肺、肝、腎、脾、喉頭）自溶
（3）法醫(yī)學閱片：
B醫(yī)院影像學CT片示：①雙側額部、左側顳頂部廣泛腦栓塞（雙側大腦前動脈與左側大腦中動脈栓塞）；②左側大腦半球梗死、腫脹，伴有大腦鐮下疝與海馬溝回疝（腦質受擠壓）；③左側開顱減壓，仍有明顯的左側占位效應。
【分析說明】
根據對送檢朱某器官的法醫(yī)病理學檢查結果，結合原尸檢，其體表及各器官未檢見機械性窒息征象，故可排除其因機械性窒息所致的死亡。
根據對送檢朱某器官的法醫(yī)病理學檢查結果，檢見其存在蛛網膜下腔出血（左側額葉、顳葉、頂葉及雙側枕葉）、多發(fā)腦軟化灶及出血灶（雙側額葉、顳葉、頂葉、枕葉及右側腦室角）、腦干神經元壞死、神經纖維脫髓鞘，聯系原病歷及尸檢未見其存在頭皮損傷、硬膜下出血、顱骨骨折等，據現有病歷資料載，朱某生前存在“高血壓”病史，法醫(yī)病理學檢查見其存在腦血管血栓（顳枕部小靜脈及椎動脈），基底動脈及椎動脈粥樣硬化癥伴鈣化，分析認為其腦梗塞符合病理性因素所致的特點，與腦血管硬化及高血壓病有關，分析認為可排除其因機械性損傷直接所致的死亡。
根據對送檢朱某器官的法醫(yī)病理學檢查結果，檢見其存在多發(fā)灶性腦梗死、左側額顳頂部去骨瓣減壓術后（①蛛網膜下腔出血（左側額葉、顳葉、頂葉及雙側枕葉）；②多發(fā)腦軟化灶及出血灶（雙側額葉、顳葉、頂葉、枕葉及右側腦室角）；③腦干神經元壞死、神經纖維脫髓鞘；④腦血管血栓（顳枕部小靜脈及椎動脈）；⑤基底動脈及椎動脈粥樣硬化癥伴鈣化），冠心?。ㄐ闹?10g，左旋支病變Ⅲ級伴鈣化伴斑塊內出血），肺氣腫，腎囊腫、腎小球硬化，甲狀腺萎縮、非毒性甲狀腺腫，脾細小動脈硬化等，聯系病歷資料載，其入院后出現腦梗死，經手術治療，生命體征持續(xù)下降，結合現有案情材料及原尸檢所見綜合分析，認為朱某符合因病理性腦梗死致以中樞神經系統(tǒng)為主的多器官功能衰竭而死亡。
【鑒定意見】
根據對死者朱某的法醫(yī)病理學檢查結果，聯系原尸檢，結合現有案情材料、病歷資料綜合分析，認為朱某符合因病理性腦梗死致以中樞神經系統(tǒng)為主的多器官功能衰竭而死亡。
