【案情簡介】
2017年×月×日，王×報(bào)案稱有人醉酒到其店內(nèi)鬧事，被其摔倒，警方接警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)：張××在店內(nèi)受傷倒地，送醫(yī)院醫(yī)治數(shù)日后死亡。
本案焦點(diǎn)問題是當(dāng)事雙方對(duì)張××顱腦損傷的成傷原因存在爭(zhēng)議。
【鑒定過程】
2017年3月，經(jīng)警方委托，并送檢住院病案復(fù)印件、現(xiàn)場(chǎng)照片、醫(yī)學(xué)影像學(xué)片數(shù)據(jù)等材料，經(jīng)鑒定人對(duì)死者器官進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，對(duì)送檢血液進(jìn)行毒物檢驗(yàn)，并對(duì)死者影像片數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，綜合判斷張××的死亡原因及致傷方式。
（一）資料摘要
1、據(jù)死亡記錄記載：
入院時(shí)間：2017-03-14 22：05，死亡時(shí)間：2017-03-23 07：30。
入院情況：患者中年，男，此次因“被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙1.5小時(shí)”入院。入院查體：格拉斯評(píng)分（GCS）E1V1M1，昏迷，刺激不發(fā)聲，雙側(cè)顳頂部可觸及頭皮血腫，枕部頭皮挫傷，雙側(cè)外耳道以及口鼻無流血，眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血，左瞳孔直徑5mm，形狀圓形，光反射消失，右瞳孔直徑5mm，形狀圓形，光反射消失，四肢肌力檢查不配合，刺激不動(dòng)，四肢肌張力不高。輔助檢查：頭胸腹CT示（20170314 本院）：左額部及右頂枕部顱骨骨折，雙側(cè)額頂顳部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血；左肺上葉肺大泡；上腔靜脈走形于主動(dòng)脈弓左側(cè)，建議CT增強(qiáng)檢查；腹部CT平掃未見明顯異常。
入院診斷：雙側(cè)創(chuàng)傷性硬膜下血腫；腦疝；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血；多發(fā)顱骨骨折；頭皮血腫；肺大泡。
診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：患者入院后完善相關(guān)檢查，行硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后因循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，給予頭孢曲松抗感染，吡拉西坦腦保護(hù)，單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)，血凝酶止血，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療措施?；颊攥F(xiàn)無自主呼吸，腦干反射消失、深昏迷狀態(tài)，中樞性呼吸循環(huán)衰竭。2017年03月23日07：01時(shí)患者心電監(jiān)護(hù)示直線，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素1mg iv，07：04自主心跳仍未恢復(fù)，又給予腎上腺素1mg iv，持續(xù)胸外心臟按壓。07：07患者仍無自主心跳，給予腎上腺素1mg間隔2-3分鐘反復(fù)靜推，共用11mg，持續(xù)搶救30分鐘無效，患者始終未恢復(fù)自主心跳及呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，于2017年03月23日07：30宣布臨床死亡。
死亡診斷：雙側(cè)創(chuàng)傷性硬膜下血腫；腦疝；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血；多發(fā)顱骨骨折；頭皮血腫；肺大泡；雙側(cè)胸腔積液。
2、據(jù)尸檢記錄記載：
1、身高1.72米，膚色黃白，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，尸斑暗紅色，位于身體背側(cè)，指壓不褪色，尸僵強(qiáng)，位于身體各大關(guān)節(jié)。頭發(fā)已剔除。2、頭頂部可見一“V”形長26.0厘米手術(shù)縫合創(chuàng)，創(chuàng)周伴片狀皮下出血及表皮剝脫，其中左顳部創(chuàng)周伴11.0×6.0厘米皮下出血（手術(shù)所致）。右頂部見一3.5×2.0厘米皮下出血伴表皮剝脫，頂枕部6.0×5.0厘米范圍內(nèi)頭皮下血腫。3、右口角3.0×3.0厘米范圍內(nèi)點(diǎn)片狀表皮剝脫（插管所致）。右頸部2.5×2.0厘米范圍內(nèi)見散在點(diǎn)狀皮擦傷。4、右手背見2.0×1.5厘米皮擦傷，已結(jié)痂。5、左右足見注射孔。
解剖所見：1、頸部無異常，打開胸腹腔見肺臟蒼白，切開氣管見氣管內(nèi)有大量膿液，余臟器無異常。2、打開頭皮見左顳部已開骨窗（手術(shù)），骨窗內(nèi)見硬腦膜破損，部分腦組織溢出伴有血凝塊。3、顱骨右頂部見一1.0×0.8厘米顱骨骨塊崩裂，并以此顱骨損傷為中心呈放射狀向顱骨四周擴(kuò)散（共五條），向右側(cè)延伸的骨折線與其他顱骨骨折線交錯(cuò)形成半圓形。4、打開顱骨見硬腦膜呈暗紅色，左顳部硬腦膜切除。5、打開硬腦膜見左側(cè)部分腦組織已液化，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。6、取出腦組織見右側(cè)顱后窩一骨折線長7.0厘米（為顱頂骨折的延伸）。
（二）檢驗(yàn)方法
按照中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T 148－1996，對(duì)張××器官進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。
（三）器官檢驗(yàn)記錄
腦：重1348g。腦組織大部分自溶、破碎，腦膜表面局部見凝血塊，蛛網(wǎng)膜下腔廣泛性出血，雙側(cè)額顳葉及雙側(cè)枕葉見腦挫傷、出血，腦室系統(tǒng)未見積血。心：心臟重339g。心外膜脂肪組織浸潤，心肌呈褐色，質(zhì)地中等，心內(nèi)膜光滑，左、右心室腔內(nèi)均見雞脂樣凝血塊，主動(dòng)脈根部見少量脂紋。左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.3cm；心臟各瓣膜未見異常，各瓣膜周徑測(cè)量如下：二尖瓣9cm，三尖瓣12cm，主動(dòng)脈瓣5.5cm，肺動(dòng)脈瓣6cm。冠狀動(dòng)脈開口暢，冠狀動(dòng)脈左前降支及右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄程度均達(dá)Ⅲ級(jí)，余各分支未見異常。肺：左肺重720g，右肺重665g。兩肺肺膜光滑，呈紅褐色，局部散在碳末沉著；兩肺切面呈暗紅色，局部色澤不均，質(zhì)地較實(shí)。肝：重1717g，大小為25cm×19cm×12cm。包膜光滑，呈暗紅色，未見破裂、出血，未見顆粒樣結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等；切面呈暗紅色，未見破裂、出血，未見新生結(jié)節(jié)樣改變。膽囊未見異常。脾：重215g，大小為12cm×7cm×6cm。包膜略皺縮，表面呈暗紅色；切面呈暗紅色、淤血狀；表、切面均未見挫傷、出血。腎：一側(cè)腎重225g，大小為12cm×7cm×4cm；另一側(cè)腎重205g，大小為12cm×6.5cm×5cm。兩腎包膜易剝離，表面光滑，呈暗紅色；切面呈暗紅色，未見挫傷、出血。兩腎皮質(zhì)厚度均為0.5cm，皮、髓質(zhì)分界清，兩腎腎盂未見擴(kuò)張、結(jié)石等異常。腎上腺：共重21g，表、切面均未見挫傷、出血。胰腺：重99g，大小為16cm×3.5cm×2cm，周圍脂肪組織未見壞死、出血，包膜光滑，呈淡紅色；切面呈淡紅色，局部見暗紅色樣變。胃：胃內(nèi)容物呈褐色，其內(nèi)可見絮狀植物纖維成分；粘膜皺襞尚存，粘膜未見潰瘍、出血。腸：一段大腸，腔內(nèi)見墨綠色糊狀糞便。喉頭：粘膜未見挫傷、出血；氣管及支氣管管腔內(nèi)未見異物堵塞。
（四）組織病理檢查
腦：局部腦膜增厚，蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性出血，雙側(cè)額顳葉及雙側(cè)枕葉見散在灶狀及裂隙樣腦挫傷、出血，神經(jīng)元、血管周圍間隙明顯增寬，腦干局部腦組織疏松、水腫，腦實(shí)質(zhì)小血管淤血，腦血管未見硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等異常改變。心：心外膜脂肪組織增生，未見出血。心肌纖維排列尚整齊，局部見少量心肌纖維斷裂、嗜伊紅染色增強(qiáng)，心肌未見挫傷、出血，間質(zhì)疏松、水腫，心肌間質(zhì)血管淤血，心內(nèi)膜未見增厚，未見炎癥細(xì)胞浸潤。竇房結(jié)區(qū)及房室結(jié)區(qū)未見出血、炎癥。冠狀動(dòng)脈左前降支及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下纖維結(jié)締組織增生形成纖維帽，其下見膽固醇結(jié)晶、脂質(zhì)沉積，管腔狹窄程度達(dá)Ⅲ級(jí)。肺：局部肺膜纖維組織增生，肺間質(zhì)血管及肺泡隔毛細(xì)血管高度淤血，部分細(xì)支氣管腔及肺泡腔內(nèi)見大量以嗜中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，局部肺泡隔斷裂，肺泡腔融合，部分肺泡腔充盈淡紅色均質(zhì)紅染物，部分肺泡腔少量出血。局部支氣管管壁粘膜脫落，管腔內(nèi)見大量脫落上皮、粘液及中性粒細(xì)胞。肝：包膜未見增厚，肝細(xì)胞排列整齊，肝小葉結(jié)構(gòu)清晰，肝竇擴(kuò)張、淤血，未見挫傷、出血，匯管區(qū)見散在淋巴細(xì)胞浸潤。脾：被膜未見增厚，脾小梁未見異常，紅、白髓分界清，紅髓高度淤血，白髓松散，脾中央動(dòng)脈未見明顯異常，實(shí)質(zhì)未見挫傷、出血。腎：被膜未見增厚，腎小球毛細(xì)血管襻淤血，腎小球未見纖維化及玻璃樣變性，未見炎癥細(xì)胞浸潤，腎小管輕度自溶，腎小管內(nèi)未見管型，間質(zhì)小血管高度淤血，間質(zhì)內(nèi)未見炎癥細(xì)胞浸潤。腎上腺：球、束狀帶脫脂變，髓質(zhì)血管高度淤血。胰腺：周圍脂肪組織未見壞死、出血，胰腺組織大部分自溶，實(shí)質(zhì)、間質(zhì)未見出血、炎癥，間質(zhì)血管淤血。胃、腸：粘膜自溶，粘膜及粘膜下層見淋巴細(xì)胞浸潤，肌層及漿膜未見異常。喉頭：粘膜未見異常，粘膜下層少量淋巴細(xì)胞浸潤，固有層疏松、水腫，間質(zhì)未見損傷。
（五）毒物分析
提取死者血液送本鑒定中心毒物化學(xué)鑒定室檢驗(yàn)，結(jié)果如下：所送血液中未檢出乙醇及常見毒（藥）物成分。
（六）影像學(xué)閱片
據(jù)委托方送檢影像學(xué)片電子數(shù)據(jù)閱片示：
2017年3月14日頭胸部CT片（片號(hào)1299611）示：左側(cè)顳頂部、右枕頂部頭皮軟組織腫脹，左額顳頂骨、右枕頂骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳頂部硬腦膜下出血，左顳頂葉腦挫傷。胸部未見外傷性改變。
2017年3月15日頭胸部CT片（片號(hào)1299859）示：去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)后改變，氣管、食管插管中。
【分析說明】
根據(jù)委托人提供案情、病案材料、醫(yī)學(xué)影像學(xué)片、尸體檢驗(yàn)記錄及照片，結(jié)合本中心檢驗(yàn)、閱片分析如下：
1、關(guān)于張××的死亡原因
據(jù)案情及病案材料反映：2017年3月14日張××摔倒受傷，以“被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙1.5小時(shí)”送入院治療，入院查體：GCS 3分，昏迷，刺激不發(fā)聲，雙側(cè)顳頂部可觸及頭皮血腫，枕部頭皮挫傷，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失。頭顱CT示左額部及右頂枕部顱骨骨折，雙側(cè)額頂顳部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院后行硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者病情未改善，于2017年3月23日宣布死亡。
尸體檢驗(yàn)、影像學(xué)閱片及器官檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：死者顱腦術(shù)后改變，右頂部頭皮擦傷，右枕頂頭皮下血腫，左側(cè)顳頂部頭皮軟組織腫脹，左額顳頂骨、右枕頂骨骨折，雙側(cè)額顳頂部硬腦膜下出血，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳葉、雙側(cè)枕葉腦挫傷、出血，腦水腫明顯。上述死者顱腦損傷嚴(yán)重，構(gòu)成致命傷，其臨床表現(xiàn)及尸體檢驗(yàn)所見符合重度顱腦損傷致中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡的特點(diǎn)。
本例檢見死者患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥的病理學(xué)特征，但未檢見心肌急、慢性缺血、壞死的病理學(xué)特征，故無因上述疾病導(dǎo)致死亡的依據(jù)。本例還檢見死者細(xì)支氣管腔及肺泡腔內(nèi)見大量以嗜中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，支氣管腔內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞，符合墜積性肺炎的病理學(xué)特征，結(jié)合病史，符合張××顱腦損傷術(shù)后長期昏迷臥床、身體抵抗力下降等所致繼發(fā)性病變。
本例未檢見其他致命性機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息的尸體征象。經(jīng)毒物分析，死者血液中未檢見乙醇及常見毒（藥）物成分。故無上述因素導(dǎo)致死亡的依據(jù)。
據(jù)此分析，張××的死亡原因符合重度顱腦損傷致中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭。
2、關(guān)于致傷方式及致傷物
（1）據(jù)委托人提供病案材料、尸體檢驗(yàn)記錄、尸檢照片及醫(yī)學(xué)影像片反映：死者右頂部頭皮擦傷，右枕頂部頭皮下血腫，病史反映枕部頭皮挫傷，影像片反映右枕頂部頭皮軟組織腫脹，上述頭皮損傷未反映出工具類致傷物接觸面損傷特征，符合與接觸面較大的鈍性平面物體接觸所致。頭皮損傷對(duì)應(yīng)右枕頂骨呈粉碎性骨折伴輕微凹陷，此處骨折碎片較多，其中心見一崩裂細(xì)小骨折碎片，骨折線以此為中心向四周呈放射狀延伸，分別向左額顳部、左顳部、右顳部及右枕部延伸，骨折分布具有顱骨局部與整體變形相結(jié)合的特點(diǎn)，一次鈍性外力可以形成。死者雙側(cè)額顳頂部硬腦膜下出血，雙側(cè)額顳葉、雙側(cè)枕葉腦挫傷、出血，上述腦挫傷及硬膜下出血具有沖擊傷-對(duì)沖傷特征，符合典型減速性運(yùn)動(dòng)所致腦損傷特征。此外，死者頭部整體損傷特點(diǎn)為外部損傷輕，內(nèi)部損傷重，頭皮損傷反映出與較大鈍性平面物體接觸特征，顱骨骨折符合整體變形特點(diǎn)，顱內(nèi)損傷亦具有減速運(yùn)動(dòng)損傷特征，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)及案情分析，符合顱腦摔跌所致，且一次作用可以形成；考慮死者顱腦損傷程度嚴(yán)重，摔跌過程中應(yīng)具有一定的初始運(yùn)動(dòng)速度。
本例影像學(xué)片反映死者左側(cè)顳頂部頭皮軟組織腫脹，影像學(xué)片反映此處頭皮腫脹與骨折線重合，且尸檢未發(fā)現(xiàn)此處頭皮存在擦傷等特征，故左側(cè)顳頂部頭皮軟組織腫脹符合骨折后的繼發(fā)改變；本例還檢見死者頸部右側(cè)點(diǎn)狀皮膚擦傷，右手背皮膚擦傷，上述損傷徒手接觸或與鈍性物體接觸均可形成，其損傷程度較輕，不構(gòu)成死亡原因。
綜上所述，張××的死亡原因符合摔跌致重度顱腦損傷，終致中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭。
【鑒定意見】
張××符合摔跌致重度顱腦損傷，終致中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。
