【案情簡(jiǎn)介】
某年4月30日，吳某某因交通事故受傷。吳某某傷后在某市醫(yī)院多次住院，診斷為“左額顳頂、右頂部慢性硬膜下血腫”，經(jīng)開顱術(shù)等治療后情況穩(wěn)定?，F(xiàn)委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部共同發(fā)布的于2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)吳某某進(jìn)行致殘程度鑒定，并對(duì)其傷病關(guān)系進(jìn)行鑒定。
病史資料:
據(jù)吳某某的某醫(yī)院門診病歷記載：某年4月30日，吳某某因“頭部外傷20分鐘”就診?，F(xiàn)病史：20分鐘前因車禍致頭部外傷，頭痛頭暈惡心。查頭顱CT平掃示：右側(cè)枕部頭皮血腫；大枕大池或蛛網(wǎng)膜囊腫。完善相關(guān)檢查后予以相關(guān)對(duì)癥治療。告知患者及家屬頭顱遲發(fā)性出血可能，頭痛頭暈加重或出現(xiàn)惡心嘔吐及時(shí)就診。某年5月1日，吳某某就診，查體：全身多處疼痛。某年5月2日，吳某某就診。簡(jiǎn)要病史：車禍外傷2天，惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，上腹脹痛不適。某年5月7日，吳某某就診。查體：全身多處疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。某年5月29日，吳某某訴“頭暈1周”就診。
據(jù)吳某某的某醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)XXXX）記載：某年5月30日，吳某某因“頭暈20天，四肢麻木乏力10天”入院。現(xiàn)病史：10天前開始出現(xiàn)四肢乏力伴麻木，昨日來(lái)我院門診就診，收入院。入院時(shí)血常規(guī)檢查：血紅蛋白127g/L↓。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。體格檢查：Bp106/58mmhg。入院后完善相關(guān)檢查，某年6月3日查顱腦平掃示：考慮雙側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫可能，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，雙側(cè)篩竇粘膜增厚。予以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。于某年6月6日出院，出院診斷：腦動(dòng)脈供血不足、慢性硬膜下出血、枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫。
據(jù)吳某某的某醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)XXXX）記載：某年7月18日，吳某某因“頭部外傷致頭痛頭暈2月余，頭痛加重1天”入院。查體：右側(cè)肌力V-級(jí)，肌張力正常。輔助檢查：XXXX-7-5頭顱平掃示：左側(cè)額顳頂部及右側(cè)頂部慢性硬膜下血腫。XXXX-7-18頭顱平掃示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，對(duì)比7-5片血腫增大，密度增高，考慮新發(fā)出血，中線結(jié)構(gòu)右偏，腦疝考慮，右側(cè)頂部慢性硬膜下血腫，對(duì)比老片有所吸收。入院后完善相關(guān)檢查，于當(dāng)日行“左顳頂鉆孔血腫外引流術(shù)”，術(shù)中十字切開硬膜及血腫外膜，見暗紅色血性液體涌出，壓力較高，共放出暗紅色血性含少量絮狀物液體約100ml。術(shù)后予以預(yù)防感染、止血、預(yù)防癲癇、護(hù)腦等對(duì)癥治療。于某年7月27日出院，出院診斷：左額顳頂、右頂部慢性硬膜下血腫、枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫。
【鑒定過(guò)程】
本中心鑒定人員于某年4月19日在本中心檢查室對(duì)被鑒定人吳某某進(jìn)行法醫(yī)臨床活體檢查。
1.檢查方法：SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》及SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》。
2.所用儀器設(shè)備：鋼直尺（編號(hào)XXX）、閱片燈（編號(hào)XXX）、數(shù)碼相機(jī)（編號(hào)XXX）。
3.檢查所見：被鑒定人步行入室，一般情況可，查體較合作，對(duì)答切題，反應(yīng)稍遲鈍。左側(cè)顳頂部見一長(zhǎng)為4.0cm的條狀疤痕，其旁可觸及直徑1.0cm凹陷，其下顱骨已修復(fù)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。額紋對(duì)稱，伸舌居中。頸軟，活動(dòng)可。胸廓對(duì)稱，無(wú)壓痛，呼吸平穩(wěn)，腹平軟，無(wú)壓痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)可，肌力、肌張力正常。家人代訴：記憶力稍減退，仍有頭痛頭暈，情緒不穩(wěn)定。
4.閱片所見：某醫(yī)院某年4月30日的CT片1張（片號(hào)XXXX）示：右枕頂部頭皮下血腫，顱內(nèi)未見明顯慢性硬膜下血腫影，兩側(cè)額顳頂部硬膜下積液不明顯，腦溝間隙稍寬。某年5月29日的CT片1張（片號(hào)XXXX）示：右枕頂部頭皮下血腫基本吸收，左側(cè)額顳頂部硬膜下見少量低密度影，右側(cè)頂部硬膜下見少許低密度影。某年6月2日的MRI片3張（XXXX）示：兩側(cè)額顳頂部硬膜下見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，局部周圍界限尚清，提示慢性硬膜下血腫形成。某年7月5日的CT片1張（片號(hào)XXXX）示：左側(cè)額顳頂部顱板下見弧形稍高信號(hào)影，邊界清晰，中線結(jié)構(gòu)稍向右偏移，提示慢性硬膜下血腫形成；右頂部顱板下見弧形低密度影，對(duì)比前片，提示慢性硬膜下血腫吸收期。某年7月18日的CT片1張（XXXX）示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫范圍增大，其內(nèi)可見不均勻密度增高，提示新鮮出血，右頂部硬膜下血腫較前有所吸收。某年7月19日的CT片1張（片號(hào)XXXX）示：左顳頂部鉆孔引流術(shù)后改變，局部可見顱骨缺損，左側(cè)額顳頂部見氣體影，附近仍可見低密度積液，中線結(jié)構(gòu)尚居中；右頂部顱板下見弧形低密度影。某年1月10日的電子CT片1份（片號(hào)XXXX）示：顱內(nèi)未見明顯異常，左側(cè)額顳頂部及右側(cè)頂部低密度影基本吸收。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)委托人提供的現(xiàn)有材料，包括可采用的外部信息資料（摘錄的病史及影像資料），結(jié)合本中心鑒定人檢驗(yàn)所見，分析如下：
慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭部外傷史，尤以老年人常見，額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次為靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒受損出血。慢性硬膜下血腫可以在硬膜下積液的基礎(chǔ)上發(fā)展形成，當(dāng)硬膜下積液積聚增多到一定的量時(shí)，蛛網(wǎng)膜與硬腦膜的見許增大超過(guò)橋靜脈長(zhǎng)度，可使橋靜脈斷裂出血，從而形成硬膜下出血，常發(fā)生于傷后28～124天。
吳某某于某年4月30日因交通事故致右枕頂部受傷，經(jīng)傷后當(dāng)時(shí)頭顱CT檢查證實(shí)右枕頂部遭受外力撞擊，復(fù)閱該片可排除存在兩側(cè)陳舊性硬膜下血腫的可能。吳某某在外傷后一直存在頭暈等頭部癥狀在門診就診，并有出現(xiàn)四肢乏力等癥狀加重現(xiàn)象，傷后定期復(fù)查頭顱CT片可見兩側(cè)額顳頂部硬膜下積液出現(xiàn)并加重，于傷后1月余經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)存在慢性硬膜下血腫，其后復(fù)查右側(cè)血腫逐漸吸收，范圍變小，左側(cè)血腫逐漸增大，并有新鮮出血和中線位移，同時(shí)伴有臨床癥狀加重，不得不行鉆孔引流術(shù)以緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。吳某某入院時(shí)監(jiān)測(cè)血壓正常，未查及高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、腦萎縮等基礎(chǔ)疾病。
故綜上認(rèn)為，吳某某兩側(cè)慢性硬膜下血腫和“左顳頂鉆孔血腫外引流術(shù)”的后果與本次交通事故外傷存在直接因果關(guān)系，考慮外傷未導(dǎo)致顱內(nèi)骨折等嚴(yán)重?fù)p傷，故認(rèn)為本次交通事故外傷為主要作用。
吳某某傷后至某醫(yī)院住院期間行“左顳頂鉆孔血腫外引流術(shù)”，目前傷情穩(wěn)定，故依照我國(guó)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.10.1.8）條之規(guī)定，其致殘程度鑒定為十級(jí)。
【鑒定意見】
吳某某慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)的后果與本次交通事故存在直接因果關(guān)系，外傷為主要作用。
吳某某頭部外傷后經(jīng)鉆孔引流術(shù)后的致殘程度為十級(jí)。
