【案情簡(jiǎn)介】
查某，女性，28歲，于2018年5月4日在一起糾紛中被他人足踢致傷下腹部。為明確查某的人體損傷程度，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)決定委托司法鑒定科學(xué)研究院就查某的人體損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
傷前2018年3月26日某市婦嬰保健院檢驗(yàn)報(bào)告單：孕酮 21.31ng/mL（參考值：孕1-3月11.2-90.0ng/mL），β-HCG 24394.9mIU/mL（參考值：孕5-6周861-88769mIU/mL）。臨床診斷：孕6+4周。2018年3月27日某市婦嬰保健院彩超檢查報(bào)告：子宮：子宮位置后位，外形增大，宮腔內(nèi)見胚囊，大小20mm×22mm×18mm，內(nèi)見卵黃囊及點(diǎn)狀胚芽，見心管搏動(dòng)。附件：兩側(cè)卵巢（-）。盆腔：盆腔內(nèi)未見游離無(wú)回聲區(qū)。盆腔血流：CDFI未見明顯異常血流信號(hào)。超聲提示：早孕。2018年4月9日某市婦嬰保健院彩超檢查報(bào)告：子宮位置前位，外形增大，宮腔內(nèi)見胚囊，大小51mm×21mm×17mm，胚芽長(zhǎng)16mm，見心管搏動(dòng)；兩側(cè)卵巢（-）；盆腔內(nèi)未見游離無(wú)回聲區(qū)，血流CDFI未見明顯異常血流信號(hào)。超聲提示：宮內(nèi)妊娠（57天左右）。2018年4月14日因主訴“停經(jīng)60+天，要求生育”入某衛(wèi)生服務(wù)中心門診。查體：外陰陰性，陰道暢，宮頸光、口閉；宮體增大如孕60天大小、軟、無(wú)壓痛。附件區(qū)陰性，無(wú)壓痛。告知孕15-20周唐氏檢查，孕20-24周大畸形檢查。2018年4月14日血液常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞8.9×109/L（參考值4.0～10×109/L），中性粒細(xì)胞比率75.3%（參考值45～70%）。白帶常規(guī)檢驗(yàn)：霉菌未檢到，滴蟲未檢到，過氧化氫酶（+）（參考值陰性），白細(xì)胞酯酶（+）（參考值陰性），唾液酸苷酶（-）。2018年4月28日某市婦嬰保健院TCT薄層液基細(xì)胞檢測(cè)TBS報(bào)告及檢驗(yàn)報(bào)告單：未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞。淋病雙球菌（涂片）未找到革蘭氏陰性雙球菌；經(jīng)48小時(shí)培養(yǎng)無(wú)淋球菌生長(zhǎng)。
傷后當(dāng)日因主訴“孕11+3周，被踢傷后伴有腹痛，陰道流液1小時(shí)。與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，被人踢及上腹部，訴有腹痛伴陰道流液，無(wú)陰道流血”入某市附屬醫(yī)院門診，查體：陰道暢，宮頸輕糜、無(wú)滲血，表面見清亮液體，PH試紙變成藍(lán)色。宮口閉，宮體如孕3月大小，無(wú)壓痛。附件（-）。診斷：目前胎膜早破，難免流產(chǎn)可能，建議住院，告知有宮內(nèi)感染，流產(chǎn)不可避免，感染性休克可能。婦產(chǎn)科超聲檢查報(bào)告：?jiǎn)翁?，頭位，胎心胎動(dòng)見，胎兒心律165次/分鐘，雙頂徑18mm，頭圍64mm，腹圍55mm，頭臀長(zhǎng)54mm，胎盤方位底壁，胎盤厚度16mm，胎盤成熟度0，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口32mm，最大羊水池深度33mm；雙附件區(qū)顯示不清。宮頸機(jī)能測(cè)定：宮頸寬度26mm，宮頸長(zhǎng)度32mm，頸管內(nèi)徑1.2mm，宮頸形態(tài)弧形。超聲提示：宮內(nèi)單胎妊娠，目前胎盤低置狀態(tài)。
同日轉(zhuǎn)院至某市婦嬰保健院。查體：子宮無(wú)壓縮，宮口閉，后穹窿見明顯積液，查PH試紙陽(yáng)性。胰島素生長(zhǎng)因子陽(yáng)性?？紤]胎膜早破，難免流產(chǎn)。診斷：G1PO，孕12+3周，單胎；胎膜早破，難免流產(chǎn)。血液常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.93×109/L（3.69-9.16×109/L）。建議積極引產(chǎn)。入院后行藥物流產(chǎn)，5月7日復(fù)查B超：宮腔內(nèi)混合性結(jié)構(gòu)（宮腔內(nèi)見混合性回聲，大小11mm×20mm×20mm，內(nèi)見稀疏血流），于5月8日行清宮術(shù)。術(shù)中見：宮口未擴(kuò)，大刮匙搔刮宮腔，刮出胎膜樣組織約30g。病理檢驗(yàn)報(bào)告：（宮腔刮出物）退變絨毛，底蛻膜和蛻膜組織。出院診斷：流產(chǎn)。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1. 檢驗(yàn)方法
《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）。
2.體格檢查
神清，步入檢查室，對(duì)答切題，查體合作。損傷均已愈合。
【分析說明】
查某被人打傷，臨床病史記載并診斷“胎膜早破”、“難免流產(chǎn)”。臨床予以行藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)等。
本案中，根據(jù)病史記載中記載激素水平、胚芽發(fā)育大小及心管搏動(dòng)，本院鑒定人認(rèn)為其胚芽發(fā)育正常。同時(shí)根據(jù)“表面見清亮液體，PH試紙變成藍(lán)色”、“后穹窿見明顯積液，查PH試紙陽(yáng)性。胰島素生長(zhǎng)因子陽(yáng)性”，認(rèn)為其胎膜早破診斷可以成立。
胎膜早破（premature rupture of the membranes，PROM）是指胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前。胎膜早破可導(dǎo)致產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。胎膜早破是產(chǎn)科的難題。一般認(rèn)為胎膜早破發(fā)生率在10%，大部分發(fā)生在37周后，稱足月胎膜早破（PROM of term），若發(fā)生在妊娠不滿37周稱足月前胎膜早破（preterm PROM,PPROM），發(fā)生率為2.0%。胎膜早破的妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)。孕周越小，圍生兒預(yù)后越差。常引起早產(chǎn)及母嬰感染。
目前胎膜早破的病因尚不清楚，一般認(rèn)為胎膜早破的病因與下述因素有關(guān)：（1）生殖道病原微生物上行性感染，但是妊娠期陰道內(nèi)的致病菌并非都能引起胎膜早破，其感染條件為菌量增加和局部防御能力低下；（2）羊膜腔壓力增高；（3）胎膜受力不均；（4）部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏；（5）宮頸病變，常因手術(shù)機(jī)械性擴(kuò)張宮頸、產(chǎn)傷或先天性宮頸局部組織結(jié)構(gòu)薄弱等，使宮頸內(nèi)口括約功能破壞，宮頸內(nèi)口松弛；（6）創(chuàng)傷，腹部受外力撞擊或摔倒，可發(fā)生破裂。
破膜后，陰道內(nèi)的病原微生物上行性感染更容易、更迅速，感染程度與破膜時(shí)間有關(guān)，若破膜超過24h，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時(shí)可引起胎盤早剝。羊膜腔干擾易發(fā)生產(chǎn)后出血。圍產(chǎn)兒死亡率為2.5%～11%。常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，并發(fā)絨毛膜羊膜炎時(shí)，易引起新生兒吸入性肺炎，嚴(yán)重者發(fā)生敗血癥、顱內(nèi)感染等危及新生兒生命。破膜時(shí)孕周越小，胎肺發(fā)育不良發(fā)生率越高。
總體而言，對(duì)胎膜早破的處理已經(jīng)從保守處理轉(zhuǎn)為積極處理，準(zhǔn)確評(píng)估孕周對(duì)處理至關(guān)重要。足月前胎膜早破治療是胎膜早破的治療難點(diǎn)，處理原則為，對(duì)于小于24孕周的胎膜早破應(yīng)終止妊娠。
綜上所述及現(xiàn)有病史材料，根據(jù)其孕期及傷后的臨床癥狀，本院鑒定人認(rèn)為，其難免流產(chǎn)診斷亦可以成立。
根據(jù)現(xiàn)有病史材料中記載并結(jié)合其臨床檢驗(yàn)記載“病原微生物：滴蟲感染提示無(wú)，念珠菌感染提示無(wú)，皰疹感染提示無(wú)”、“霉菌：未檢到，滴蟲：未檢到”、“淋病雙球菌（涂片）：未找到革蘭氏陰性雙球菌；淋病雙球菌（培養(yǎng)）：經(jīng)48小時(shí)培養(yǎng)無(wú)淋球菌生長(zhǎng)”及術(shù)后病理記載“（宮腔刮出物）退變絨毛，底蛻膜和蛻膜組織”，、本院鑒定人認(rèn)為其存在確切宮內(nèi)感染的依據(jù)不足，故由于感染所導(dǎo)致的胎膜早破依據(jù)不足。同時(shí)未見其本次外傷之前業(yè)已存在羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏、宮頸病變等自身因素的病變，故由于其他自身疾病所導(dǎo)致的胎膜早破的依據(jù)不足。
根據(jù)送檢材料顯示，損傷當(dāng)天查某被人打傷下腹部后即出現(xiàn)陰道流液、腹痛等臨床癥狀。查某傷后致胎膜早破與本次外傷在解剖部位上存在吻合性，在損傷時(shí)間上存在連續(xù)性。
因此從病因?qū)W及癥狀學(xué)角度分析，本院鑒定人認(rèn)為查某本次外傷后出現(xiàn)的胎膜早破并行藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)與本次外傷之間可以存在直接因果關(guān)系，本次外傷系完全原因，符合外傷性難免流產(chǎn)診斷。
目前本院鑒定人檢見，其損傷已愈合。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.8.4n）條之規(guī)定，上述損傷已構(gòu)成輕傷二級(jí)。
【鑒定意見】
被鑒定人查某下腹部遭他人外力作用，致外傷性難免流產(chǎn)，已構(gòu)成輕傷（二級(jí)）。
