【案情簡(jiǎn)介】
2018年11月7日，焦某（男，29歲）被他人用石塊砸傷左側(cè)肢體多處。受傷當(dāng)日于某縣醫(yī)院急診主訴：左上肢麻木，左側(cè)肘、膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，伴有氣短。查體：左側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹，左側(cè)膝關(guān)節(jié)處可見(jiàn)皮膚擦傷。處理：患者訴左上肢活動(dòng)不利，伴有麻木，建議骨科進(jìn)一步診治。
2018年11月9日某市醫(yī)院門診查體：左肘外側(cè)壓痛，腫脹，伸直、旋轉(zhuǎn)功能受限，小指、環(huán)指尺側(cè)感覺(jué)減退。MRI攝片報(bào)告：左側(cè)指伸肌損傷表現(xiàn)，左肘關(guān)節(jié)腔少量積液，左肘關(guān)節(jié)皮下滲出。診斷：左肘外傷，左側(cè)伸指肌腱損傷，皮下積液，尺神經(jīng)損傷。
2018年11月24日入住某市醫(yī)院。入院時(shí)查體：左肘部可見(jiàn)中度腫脹，左手環(huán)、小指尺側(cè)掌背部皮膚感覺(jué)減退，左手骨間背側(cè)肌、左拇短展肌明顯萎縮，左拇指外展明顯受限，環(huán)、小指夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，Tinel征陽(yáng)性，F(xiàn)roment征陽(yáng)性，指端血運(yùn)良好。治療經(jīng)過(guò)：于11月26日行左側(cè)尺神經(jīng)松解前移術(shù)，術(shù)中見(jiàn)尺神經(jīng)溝處神經(jīng)粘連明顯，水腫、增粗、變性，予分解粘連，并向近端進(jìn)一步游離至正常神經(jīng)組織，將游離的尺神經(jīng)前置于屈肌總腱淺面。診斷：肘管綜合征（左肘部）。
2019年5月16日某省醫(yī)院超聲檢查報(bào)告：左肘尺神經(jīng)溝處尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)側(cè)髁后方，局限水腫增粗，回聲減低，結(jié)構(gòu)欠清。肌電圖診斷：左尺神經(jīng)不全受損，傳導(dǎo)功能基本正常。
2019年6月26日再次入住某省醫(yī)院。入院時(shí)主訴：左環(huán)、小指麻木、疼痛約7個(gè)半月。查體：左肘部?jī)?nèi)側(cè)可見(jiàn)手術(shù)切口，左手環(huán)指尺側(cè)、小指麻木明顯，各指屈伸活動(dòng)良好，分指、并指活動(dòng)可，夾紙稍差，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)可。治療經(jīng)過(guò)：于6月27日行切開(kāi)、探查、尺神經(jīng)松解、前置術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肘部尺神經(jīng)大量瘢痕組織包裹，切開(kāi)神經(jīng)外膜，切除尺神經(jīng)遠(yuǎn)、近端腱性組織，將尺神經(jīng)置于肘前。診斷：尺神經(jīng)損傷（左肘部）。
2019年10月14日，當(dāng)?shù)啬宠b定中心鑒定意見(jiàn)：焦某的左側(cè)尺神經(jīng)損傷構(gòu)成輕傷二級(jí)。
因嫌疑人對(duì)上述傷情持有異議，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)決定委托我院對(duì)焦某的損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)重新鑒定，同時(shí)對(duì)其周圍神經(jīng)損傷的形成時(shí)間（新鮮/陳舊損傷）及其致傷方式（石塊砸傷的方式能否形成）進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。
【鑒定過(guò)程】
1. 檢驗(yàn)方法
按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）、《周圍神經(jīng)損傷鑒定實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103005-2014）及《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006-2014）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。
2018年11月7日X線片示：左肘關(guān)節(jié)和左膝關(guān)節(jié)諸組成骨未見(jiàn)確切骨折和關(guān)節(jié)脫位征象，左肱骨內(nèi)側(cè)髁和尺骨近端均未見(jiàn)骨贅形成等異常征象。
2018年11月9日左肘MRI片示：左肘關(guān)節(jié)背面和尺側(cè)（肱骨內(nèi)側(cè)髁處）皮下軟組織及肌肉腫脹，T2抑脂序列可見(jiàn)片狀高信號(hào)，提示左肘關(guān)節(jié)背面和尺側(cè)（肱骨內(nèi)側(cè)髁處）皮下軟組織及肌肉挫傷，左肘關(guān)節(jié)腔少量積液。
左肘內(nèi)側(cè)見(jiàn)一處長(zhǎng)20.1cm條狀手術(shù)瘢痕，雙前臂周徑（肘橫紋以下10cm處）：左側(cè)29.0cm，右側(cè)30.0cm。左手小魚際肌、骨間肌較右側(cè)萎縮，左手稍呈爪形手畸形改變。左腕主動(dòng)尺偏肌力正常，左手環(huán)指、小指主動(dòng)屈曲、內(nèi)收、外展肌力較右側(cè)降低。左前臂中下段尺側(cè)針刺覺(jué)減弱，左手小魚際區(qū)、手背尺側(cè)及左手環(huán)、小指針刺覺(jué)明顯減退。
肌電圖檢查
針極肌電圖（nEMG）示：左上肢所檢肌未見(jiàn)自發(fā)電活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）形態(tài)可，主動(dòng)募集反應(yīng)偏弱。神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）示：左側(cè)肘以下尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MNCV）正常，尺神經(jīng)小指感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SNAP）波幅下降，正中神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)功能未發(fā)現(xiàn)異常。提示：左側(cè)尺神經(jīng)肘部部分損害之電生理表現(xiàn)，累及感覺(jué)支為主。
【分析說(shuō)明】
被鑒定人焦某于2018年11月7日被他人以石塊等致傷，兩日后臨床攝片提示“左側(cè)指伸肌損傷表現(xiàn)，左肘關(guān)節(jié)腔少量積液，左肘關(guān)節(jié)皮下滲出”并診斷“左肘外傷，左側(cè)伸指肌腱損傷，皮下積液，尺神經(jīng)損傷”。半個(gè)月余，焦某接受“左側(cè)尺神經(jīng)松解前移術(shù)”，并診斷“肘管綜合征（左肘部）”。半年余，焦某再次接受“尺神經(jīng)松解、前置術(shù)”，并診斷為“左肘部尺神經(jīng)損傷”。
肘管綜合征是尺神經(jīng)在通過(guò)肘部尺管時(shí), 由于某種原因受到壓迫而產(chǎn)生一系列的尺神經(jīng)卡壓癥狀。尺神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)是爪形手畸形，手指屈曲畸形以環(huán)指、小指為著，分指、并指動(dòng)作受限。感覺(jué)喪失區(qū)主要在手背尺側(cè)、小魚際及小指、環(huán)指的尺側(cè)半。肘部外傷可引起肘管處局部出血、水腫、機(jī)化，若合并骨折及骨折片移位等，可使肘管進(jìn)一步狹窄，使尺神經(jīng)受壓、牽拉、粘連, 以至出現(xiàn)神經(jīng)變性、損傷。
本案中，焦某受傷當(dāng)日即有“左上肢麻木”的主訴，兩日后出現(xiàn)“左小指、環(huán)指尺側(cè)感覺(jué)減退”的癥狀，提示受傷當(dāng)天即已出現(xiàn)左側(cè)尺神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)。其后病歷記載其“左手環(huán)、小指尺側(cè)掌背部皮膚感覺(jué)減退，左手骨間背側(cè)肌明顯萎縮，左環(huán)、小指夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性”，說(shuō)明焦某左側(cè)尺神經(jīng)損傷癥狀進(jìn)一步加重。首次手術(shù)直視下見(jiàn)“左側(cè)尺神經(jīng)于尺神經(jīng)溝處粘連明顯，水腫、增粗、變性”，證實(shí)左側(cè)尺神經(jīng)近期損傷。經(jīng)松解術(shù)后，焦某左側(cè)尺神經(jīng)功能有一定改善。據(jù)此，焦某本次外傷與其左側(cè)尺神經(jīng)損傷癥狀的出現(xiàn)在時(shí)間上存在緊密的連續(xù)性，并符合臨床轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，其左側(cè)尺神經(jīng)損傷符合新鮮損傷。
根據(jù)送鑒病歷材料（包括手術(shù)記錄及肌電圖檢查），焦某左肘部鈍性外傷史明確，存在左側(cè)尺神經(jīng)軸索損害。鑒定人仔細(xì)審閱焦某外傷后MRI片，見(jiàn)左肘關(guān)節(jié)背面和尺側(cè)（肱骨內(nèi)側(cè)髁處）皮下軟組織及肌肉腫脹，并見(jiàn)片狀損傷信號(hào)，提示上述部位皮下軟組織及肌肉挫傷，符合鈍性外力致傷的特點(diǎn)。結(jié)合尺神經(jīng)走行的解剖特點(diǎn)（見(jiàn)圖1），焦某左肘部損傷與其左側(cè)尺神經(jīng)損傷在解剖部位上也高度吻合。通常情況下，肢體被鈍性物體打砸或在摔跌后均可能造成肢體周圍神經(jīng)損傷。據(jù)此，鑒定人認(rèn)為焦某左側(cè)尺神經(jīng)損傷的成傷機(jī)制符合鈍性外傷所致，僅就委托人提到的致傷方式而言，石塊砸傷屬鈍性外力作用，可以形成本例中左側(cè)尺神經(jīng)損傷。
綜上，鑒定人認(rèn)為焦某的左側(cè)尺神經(jīng)損傷與其2018年11月7日遭受的左肘部外傷之間存在直接因果關(guān)系，焦某左肘部?jī)?nèi)側(cè)遺留手術(shù)瘢痕與神經(jīng)損傷治療直接相關(guān)，亦與上述左肘部外傷之間存在直接因果關(guān)系。根據(jù)本次鑒定時(shí)查體和神經(jīng)肌電圖檢查所見(jiàn)，焦某目前左側(cè)尺神經(jīng)損傷仍遺留一定程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其左肘部單條皮膚瘢痕長(zhǎng)度10.0cm以上（未達(dá)45.0cm）。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.9.4.b、5.9.4.l之規(guī)定，被鑒定人焦某左側(cè)尺神經(jīng)損傷、左肘部皮膚瘢痕形成均已構(gòu)成輕傷二級(jí)。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人焦某左側(cè)尺神經(jīng)損傷符合2018年11月7日外傷后的新鮮損傷。
被鑒定人左側(cè)尺神經(jīng)損傷符合鈍性外傷所致，鑒定材料所提及的石塊砸傷可以形成該損傷。
被鑒定人焦某外傷致左側(cè)尺神經(jīng)損傷，并后遺左肘部皮膚瘢痕形成等，綜合評(píng)定為輕傷（二級(jí)）。
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