【案情簡(jiǎn)介】
李XX（女，46歲）原有左膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，2018年6月6日，其遭他人踢傷腿部。
［本次外傷前］2017年12月16日至2018年1月30日入住某院?，F(xiàn)病史：患者半小時(shí)前被面包車撞倒受傷。查體：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶處壓痛點(diǎn)明顯，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。2017年12月17日MRI片示：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板前后角損傷，左膝關(guān)節(jié)髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液，左膝關(guān)節(jié)股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)及近端考慮損傷，左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。治療經(jīng)過(guò)：于2017年12月20日行左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂斷端吻合術(shù)，術(shù)中見(jiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶縱、橫形不規(guī)則斷裂，呈撕脫S形，斷端極不整齊，在股骨內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)擰入鉚釘，用鉚線行內(nèi)側(cè)副韌帶編織縫合。出院診斷：左膝關(guān)節(jié)損傷，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，關(guān)節(jié)腔積液。
［本次外傷后］2018年6月6日入住某院。主訴：左側(cè)膝關(guān)節(jié)外傷后疼痛1小時(shí)。既往史：左膝關(guān)節(jié)（外傷）術(shù)后6個(gè)月。查體：左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)見(jiàn)原有手術(shù)疤痕，被動(dòng)活動(dòng)疼痛明顯。MRI片示：左膝關(guān)節(jié)病變術(shù)后改變，左膝關(guān)節(jié)脛骨上端骨挫傷，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板前后角損傷，左膝關(guān)節(jié)積液。治療經(jīng)過(guò)：于2018年6月16日行左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂半腱肌重建術(shù)，術(shù)中見(jiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶瘢痕增生，部分韌帶內(nèi)可見(jiàn)錨線，切除錨線，充分暴露內(nèi)側(cè)副韌帶走行，側(cè)方應(yīng)力下見(jiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶在關(guān)節(jié)腔下，脛骨嵴處有異?；顒?dòng)，韌帶在此處薄弱，因韌帶二次斷裂，已無(wú)法修補(bǔ)，采用半腱肌重建。診斷：左側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后改變，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂。
2018年7月2日，尉氏縣公安局物證鑒定室鑒定意見(jiàn)為：李XX2018年6月16日行左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂半腱肌重建術(shù)，此次內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂不能明確認(rèn)定與本次外傷關(guān)系，不宜評(píng)定損傷程度。
因受害人對(duì)首次鑒定意見(jiàn)持有異議，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)決定委托我院對(duì)李XX膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的因果關(guān)系及損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)重新鑒定。
【鑒定過(guò)程】
1．檢驗(yàn)方法
按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006-2014）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。
2．體格檢查
略跛行步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。左膝外觀無(wú)明顯畸形，左膝內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一條縱行手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)度為16.6cm。左膝局部壓痛（±），膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)（±）。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲110度，伸0度；右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲130度，伸0度。左下肢肌力5級(jí)。
3．閱片所見(jiàn)
2018年6月6日X線片示：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)后改變，左膝關(guān)節(jié)諸組成骨未見(jiàn)確切新鮮骨折和關(guān)節(jié)脫位征象。
2018年6月8日MRI片示：左膝部皮下軟組織腫脹，左膝關(guān)節(jié)股骨下端和脛骨上端骨挫傷，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶可見(jiàn)異常信號(hào)，提示再次撕裂，左膝關(guān)節(jié)積液。
2018年6月29日X線片示：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶再次重建術(shù)后改變。
2018年9月26日本院行左膝薄層CT平掃+圖像重組示：左膝內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后外觀，左膝關(guān)節(jié)面光滑。
【分析說(shuō)明】
被鑒定人李XX于2018年6月6日被他人打傷，臨床診斷“左側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后改變，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂”等，經(jīng)臨床行左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂半腱肌重建術(shù)等治療。
根據(jù)臨床病史記載和本院閱片所見(jiàn)，李XX2018年6月6日入院時(shí)左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶在原損傷部位發(fā)生再次損傷（撕裂）可以明確。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是對(duì)抗膝關(guān)節(jié)外翻負(fù)荷的首要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。該韌帶主要由Ⅰ型膠原纖維以及少量的粘多糖和彈性蛋白組成，在電鏡下表現(xiàn)為高度有序的排列結(jié)構(gòu)。韌帶本身為缺乏血管的纖維結(jié)締組織，韌帶發(fā)生斷裂損傷后以瘢痕組織完成修復(fù)，因此韌帶斷裂修復(fù)部位的生物力學(xué)特性（包括抗拉性、線性硬度、粘彈性等）均會(huì)下降，即再次遭受外力作用時(shí)發(fā)生斷裂的閾值會(huì)較正常韌帶下降。本例中，根據(jù)臨床病史記載，李XX2018年6月6日入院時(shí)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛且被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，本院詳閱6月8日MRI片顯示左膝部皮下軟組織腫脹，左膝關(guān)節(jié)股骨下端和脛骨上端骨挫傷，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶可見(jiàn)異常損傷（再次撕裂）信號(hào)，說(shuō)明李XX左膝部確曾遭受一定程度的外力作用。結(jié)合前文所述，李XX左膝內(nèi)側(cè)副韌帶既往損傷較之正常韌帶更易發(fā)生損傷。因此，本院分析認(rèn)為，李XX2018年6月6日發(fā)生的左膝內(nèi)側(cè)副韌帶再次損傷，系本次外傷在既往損傷基礎(chǔ)上共同作用所致，本次外傷與既往損傷的作用相當(dāng)，難分主次，故本次外傷系左膝內(nèi)側(cè)副韌帶再次損傷的同等原因。
目前本院檢見(jiàn)李XX左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，已達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能喪失10%以上（未達(dá)25%）。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》4.3“傷病關(guān)系處理原則”以及5.9.4a、5.9.4e之規(guī)定，李XX左膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷宜評(píng)定為輕微傷。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人李XX左膝內(nèi)側(cè)副韌帶再次損傷系其自身韌帶既往損傷與2018年6月6日所遭外傷共同作用所致（本次外傷系同等原因）。本次外傷所致左膝內(nèi)側(cè)副韌帶再次損傷評(píng)定為輕微傷。
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