【案情簡介】
顧某（男，56歲）于2017年11月15日因糾紛與他人發(fā)生肢體沖突受傷，傷后即感“左季肋部疼痛伴胸悶不適”，即急診入院，查體：左季肋區(qū)壓痛，可及骨擦感。胸部CT示：左側(cè)第3～5肋骨骨折、左液氣胸、皮下氣腫。臨床診斷“肋骨骨折、液氣胸、肺挫傷可疑”，予行肋骨帶固定，因胸悶氣促癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于11月23日行B超引導(dǎo)下行胸腔積液置管引流，后癥狀好轉(zhuǎn)出院。
顧某自述糾紛中被對方摔倒在地后，又用腳踢左側(cè)肋骨致傷。警方調(diào)查中嫌疑人承認(rèn)曾把顧某摔倒在地后又打了幾拳、踢了幾腳，但懷疑其肋骨骨折為“老傷”，不是他腳踢造成的。為查明案情，委托人委托本院對顧某肋骨骨折的損傷形成時(shí)間（新鮮/陳舊）、致傷方式（直接暴力/間接暴力）及人體損傷程度等事項(xiàng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。
【鑒定過程】
1．檢驗(yàn)方法
SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》；
SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》。
2．檢查所見
自訴被他人腳踢左胸部受傷。
神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。胸廓外觀無畸形，呼吸平穩(wěn)，左側(cè)胸壁壓痛（+），胸廓擠壓征（±）。
3．閱片所見
2017年11月15日胸部CT片示：左側(cè)季肋區(qū)胸壁皮下氣腫；左側(cè)第3～5肋骨腋前段見銳利的透亮線影，骨質(zhì)中斷且斷端向內(nèi)折曲，伴相鄰肺組織少許稍高密度灶，符合左側(cè)肋骨多發(fā)性新鮮骨折伴左肺挫傷；并見左側(cè)液氣胸，左肺輕度萎陷，肺壓縮程度未達(dá)30%。
2017年11月19日胸部CT片示：左側(cè)第3～5肋骨腋前段骨折，局部見碎骨片突向胸腔，左側(cè)胸腔積液較前增多，左肺萎陷較前改善，左側(cè)季肋區(qū)胸壁皮下氣腫較前吸收。
2018年8月21日本院肋骨平掃并圖像重組CT片示：左側(cè)第3～5肋骨骨折愈合，骨折線位置相鄰，力線一致，斷端骨痂形態(tài)相似，符合同一時(shí)期肋骨骨折愈合后影像學(xué)征象。
【分析說明】
被鑒定人顧某被他人打傷，受傷當(dāng)天病史記載“左季肋區(qū)壓痛，可及骨擦感”，表明其左胸部外傷史明確；傷后胸部CT片顯示左側(cè)季肋區(qū)胸壁皮下氣腫，左側(cè)第3～5肋骨骨折，伴少許肺挫傷、左側(cè)液氣胸，左肺萎陷程度未達(dá)30%。經(jīng)臨床行胸腔積液置管引流及對癥治療，近期本院復(fù)查肋骨CT示左側(cè)第3～5肋骨骨折愈合。
（一）關(guān)于損傷形成時(shí)間（新鮮/陳舊傷）
一般說來，骨折愈合過程大致可分為四個(gè)階段：肉芽組織修復(fù)期，骨痂形成期，骨性愈合期，塑形期。肉芽組織修復(fù)期是受傷數(shù)日內(nèi)，骨折斷端血腫形成，影像學(xué)表現(xiàn)為骨折線清晰，斷端銳利。骨痂形成期一般始自骨折后約1～3周，折斷端有少量骨痂形成致影像學(xué)表現(xiàn)為骨折斷端呈云霧狀，骨折線模糊。骨性愈合期是指骨折端形成骨性連接，約為骨折后3個(gè)月以上，影像學(xué)表現(xiàn)為骨折斷端骨痂生成逐漸明顯、致密。塑形期是指骨折處形成的原始骨痂在愈合過程中，其應(yīng)力軸線之外的骨痂會(huì)逐漸被吸收，最終恢復(fù)原來骨形態(tài)，此期影像學(xué)表現(xiàn)為骨折斷端膨大，骨痂與骨質(zhì)逐漸融為一體，骨折線消失。
本案中，顧某左胸部外傷史明確，且傷后當(dāng)天胸部CT片顯示左側(cè)第3～5肋骨腋前段新鮮骨折，伴左側(cè)液氣胸、左肺挫傷、左側(cè)季肋區(qū)胸壁皮下氣腫，符合新鮮損傷的影像學(xué)特點(diǎn)，且其后影像學(xué)隨訪均有動(dòng)態(tài)改變，鑒定時(shí)復(fù)查攝片顯示骨折處愈合形態(tài)相似、位置相鄰、力線一致，具有同一次損傷形成的特征，故分析認(rèn)為其符合本次外傷所致新鮮損傷。
（二）關(guān)于致傷方式（直接暴力/間接暴力）
現(xiàn)有研究表明，肋骨骨折的成傷機(jī)制大致可分為直接暴力和間接暴力。直接暴力所致的肋骨骨折常發(fā)生于暴力打擊處，斷端常向內(nèi)折曲（成角），故又稱內(nèi)向性骨折；間接暴力所致的肋骨骨折常發(fā)生于直接承受暴力以外的部位，最常見的是胸部前后方向遭受擠壓，胸廓整體變形，肋骨彎曲致肋骨中段骨折，斷端可向外移位（成角），故又稱外向性骨折。直接暴力骨折因其斷端向內(nèi)，易刺破胸膜甚至累及胸腔內(nèi)臟器，產(chǎn)生氣胸、血胸等。
本案影像學(xué)資料顯示的肋骨骨折有如下特點(diǎn)：（1）骨折位于肋骨腋前段；（2）骨折斷端向內(nèi)折曲；（3）伴有血?dú)庑?。根?jù)肋骨骨折部位、形態(tài)等表現(xiàn)，上述影像學(xué)特征與直接暴力所致肋骨骨折（即直接暴力打擊致受力處發(fā)生局部變形）的成傷機(jī)制相吻合，而與間接暴力（如擠壓致胸廓整體變形）不吻合。委托人提供的致傷方式中，顧某倒地后遭他人足踢左胸部等方式可以形成。
（三）關(guān)于人體損傷程度
目前本院檢見顧某胸廓外觀無畸形，呼吸平穩(wěn)，左側(cè)胸壁壓痛（+），胸廓擠壓征（±）。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.6.4b、5.6.4f等條款之規(guī)定，其肋骨3處骨折伴血?dú)庑匾言谳p傷二級范圍。
【鑒定意見】
1．被鑒定人顧某左側(cè)第3～5肋骨骨折伴左肺挫傷、左側(cè)液氣胸等傷情，符合本次外傷所致新鮮損傷。
2．被鑒定人顧某上述損傷符合直接暴力所致，遭他人足踢等方式可以形成。
3．被鑒定人顧某左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)液氣胸的傷情，評定為輕傷（二級）。
受傷當(dāng)天CT顯示左側(cè)第3-5肋骨腋前段新鮮骨折，斷端向內(nèi)折曲，左側(cè)液氣胸，左側(cè)季肋區(qū)皮下氣腫
本院復(fù)片顯示左側(cè)第3-5肋骨骨折愈合，骨折線部位相鄰，骨痂形態(tài)符合同一時(shí)期骨折愈合后影像學(xué)征象
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
