【案情簡介】
黃某，女，56歲，1961年8月25日出生。2014年6月20日，黃某因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)6年，漸大伴疼痛一周余”入住某市醫(yī)院，要求手術(shù)治療。入院時自述兩年前體檢時彩超曾發(fā)現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，無疼痛、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無胸悶、氣短，無手抖，無多食、消瘦，無聲音嘶啞，無吞咽異物感等不適，未行系統(tǒng)治療。一周前覺頸部腫脹伴疼痛，有煩躁、易怒。2014年6月11日外院彩超示“甲狀腺左、右側(cè)葉大小正常，內(nèi)部均可見結(jié)節(jié)回聲，部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可見砂礫狀強(qiáng)回聲，左側(cè)結(jié)節(jié)大小約1.2cm×0.6cm，右側(cè)較大結(jié)節(jié)約1.4cm×0.7cm，余腺體回聲均勻”。2014年6月18日某市醫(yī)院甲狀腺彩超示“甲狀腺雙側(cè)葉內(nèi)可見多個大小不等的異常回聲，左側(cè)較大一個約12mm×9mm，右側(cè)較大一個約15mm×7mm，內(nèi)回聲不均，可見中等回聲及無回聲；右側(cè)頸部可見一個大小約10mm×5mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，輪廓規(guī)則”?？紤]“甲狀腺雙側(cè)腺葉內(nèi)囊實性病灶，右側(cè)頸部淋巴結(jié)”。2014年6月19日門診甲狀腺功能檢驗示：三碘甲狀腺原氨酸0.70ng/mL，甲狀腺素125.5nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸4.95pmol/L，游離甲狀腺素1.49ng/mL，促甲狀腺激素1.16uIU/mL。近半年來精神、飲食、睡眠可，大、小便正常，體重較前下降。入院時查體：T36.5℃，P72次/分，R17次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神差，營養(yǎng)中等，頸靜脈無怒張，頸軟無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺可觸及多個結(jié)節(jié)，呈Ⅰ°腫大，甲狀腺表面未聞及血管雜音；頸部、鎖骨上未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。當(dāng)日胸片示：兩肺清晰，心臟左側(cè)突出，膈正常。入院診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。
2014年6月23日簽署《手術(shù)治療知情同意書》。當(dāng)日行雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融+活檢術(shù)。術(shù)前診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。麻醉種類：局部麻醉。（術(shù)中）彩超再次檢查甲狀腺，于左側(cè)甲狀腺內(nèi)部探及大小約15mm×7mm低回聲，邊界尚清，內(nèi)回聲不均，右側(cè)內(nèi)探及一個約10mm×5mm等回聲區(qū)，邊界欠清，輪廓尚規(guī)則。處理步驟：超聲定位穿刺點(diǎn)，以碘伏代替耦合劑，于右側(cè)甲狀腺超聲定位，麻醉生效后根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置用0.9%生理鹽水15mL+利多卡因5mL的混合液將甲狀腺與頸動脈間隙、甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與食管間隙及甲狀腺后間隙（喉返神經(jīng)走行區(qū)域）分離，形成“液體隔離帶”，以保護(hù)上述重要結(jié)構(gòu)免于受熱損傷；穿刺活檢針在超聲引導(dǎo)下穿入結(jié)節(jié)內(nèi)，取活檢組織兩塊送檢；超聲引導(dǎo)下將射頻消融針穿入結(jié)節(jié)內(nèi)，以30w功率進(jìn)行多點(diǎn)、多面射頻消融治療，超聲影像下見結(jié)節(jié)及其邊緣回聲逐漸增強(qiáng)呈高密度區(qū)，并經(jīng)彩超檢查示消融區(qū)無血流信號，退針；左側(cè)同上；穿刺點(diǎn)局部覆以創(chuàng)可貼。（術(shù)中活檢組織）病理檢查報告：（左側(cè)）少許甲狀腺組織及肌肉組織；（右側(cè)）纖維及肌肉組織。
2014年6月24日病程錄：術(shù)后第一天，患者神志清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常。一般情況好，無飲水嗆咳、聲音嘶啞，無胸悶、憋氣，無呼吸困難，無心前區(qū)不適等。查體：體溫36.6°C，脈搏80次/分，頸部無明顯腫脹，心肺聽診未聞及異常。
2014年6月25日病程錄：術(shù)后第二天，患者神志清，精神一般，飲食、睡眠可，二便正常。訴偶有聲嘶，腰背疼痛……即日起加用甲鈷胺片和維生素B6片。甲狀腺功能檢驗：三碘甲狀腺原氨酸1.32ng/mL，甲狀腺素159.90nmol/L（↑），游離三碘甲狀腺原氨酸5.38pmol/L，游離甲狀腺素1.95ng/mL（↑），促甲狀腺激素0.33uIU/mL（↓）。
2014年6月27日病程錄：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常。無嗆咳等不適，聲音嘶啞較前減輕。
2014年7月14日某市醫(yī)院電子鼻咽喉鏡檢查報告：鼻腔未見異常，鼻咽部稍充血有分泌物，雙側(cè)聲帶運(yùn)動不能，呈外展?fàn)?，聲門不能閉合，梨狀窩稍積液，未見新生物。鏡下診斷：左、右聲帶麻痹。
2015年6月27日某市醫(yī)院內(nèi)鏡報告：所見雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)活動受限雙側(cè)聲帶固定。提示雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹。
黃某認(rèn)為某市醫(yī)院的診療行為存在過錯，造成身體及精神傷害，遂引發(fā)訴訟。2015年7月3日，當(dāng)?shù)匾患宜痉ㄨb定所鑒定認(rèn)為：黃某符合職工工傷八級傷殘。為明確醫(yī)療單位有無過錯，該過錯與損害后果之間有無因果關(guān)系，人民法院委托司法鑒定科學(xué)研究院進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）。
2．體格檢查
自訴聲音嘶啞，進(jìn)食或飲水有嗆咳，夜間易嗆咳至驚醒，睡眠時鼾聲粗重。慢步平地行走尚可，但上樓梯時較費(fèi)力，可感明顯氣急。
神志清，步入檢查室，檢查合作，對答切題。一般情況可，營養(yǎng)中等，面色紅潤，未見皮膚青紫及唇紺等改變。呼吸20次/分鐘，呼吸音略粗重。可發(fā)聲，語音略嘶啞，但語意能被理解，辨析率基本可達(dá)100%。飲水較慢，過程中未見明顯嗆咳。頸部未捫及明顯腫大結(jié)節(jié)，未及觸、壓痛。頸部、頜下、鎖骨上及鎖骨下未及淋巴結(jié)腫大。
3．閱片所見
2016年12月27日本中心攝頸部CT片（號2016-14666）1張示：雙側(cè)甲狀腺實質(zhì)密度欠均勻，呈多發(fā)小結(jié)節(jié)狀改變，右側(cè)甲狀腺略小于左側(cè)，氣管未見明顯受壓，頸部及頜下可見小的淋巴結(jié)影；頸部皮膚及皮下軟組織未見明顯異常。
【分析說明】
黃某2014年6月20日因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)六年，漸大伴疼痛一周余”入住某市醫(yī)院，入院診斷為“雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，經(jīng)超聲等檢查后，于同年6月23日在局部麻醉下行“雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融+活檢術(shù)”，術(shù)后第1日出現(xiàn)聲音嘶啞，第4日出院時聲音嘶啞較前減輕。其后經(jīng)進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查分別提示為“左、右聲帶麻痹”，“雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)活動受限雙側(cè)聲帶固定”，臨床考慮“雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹”。本次鑒定時本中心檢見，黃某神志清，未見皮膚青紫及唇紺等改變，步態(tài)可，呼吸頻率為20次/分鐘，呼吸音略粗重；可發(fā)聲，語音略嘶啞，但語意能被理解，飲水試驗顯示其吞咽較慢，過程中未見明顯嗆咳；頸部未捫及明顯腫大結(jié)節(jié)及觸、壓痛，頸部、頜下、鎖骨上及鎖骨下未及淋巴結(jié)腫大。
根據(jù)黃某的臨床表現(xiàn)及術(shù)前超聲檢查結(jié)果，其甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的診斷可以成立?？紤]到甲狀腺結(jié)節(jié)病變的超聲表現(xiàn)，黃某術(shù)前有頸部腫脹伴疼痛、性格脾氣改變、體重下降等主訴，其具有手術(shù)治療的適應(yīng)證。
當(dāng)前臨床上針對甲狀腺疾病的常規(guī)治療方法依然是外科手術(shù)治療。近年來，對于確診為甲狀腺良性疾病、甲狀腺癌（術(shù)后復(fù)發(fā)）不愿意接受外科手術(shù)等情況的患者，確實也有采用射頻消融治療術(shù)治療的報道。射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)介入治療方法，采用熱療原理，本質(zhì)上是利用熱能損毀腫瘤組織，同時，射頻熱效應(yīng)能在病灶周圍形成反應(yīng)帶，減少向腫瘤的供血，防止腫瘤轉(zhuǎn)移并起到一定的非特異性腫瘤殺滅作用，加之較傳統(tǒng)外科手術(shù)而言，因其僅用纖細(xì)的射頻針，不會遺留手術(shù)瘢痕，故受到一定的重視。但一般認(rèn)為，此類術(shù)式僅限于較小的良性腺瘤或囊腫，不宜行甲狀腺大部切除術(shù)；如術(shù)前確診或高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤，以及較大的甲狀腺良性腫瘤，因其往往難以達(dá)到徹底治療的目的，原則上不建議采用。
值得關(guān)注的是，甲狀腺疾病的射頻消融術(shù)治療與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，也有發(fā)生各種并發(fā)癥的可能，其中重要的就是損傷緊鄰甲狀腺后被膜深面的喉返神經(jīng)或甲狀旁腺。若病灶靠近被膜，操作者過于謹(jǐn)慎，又存在治療不徹底的弊端。有臨床報道，射頻治療術(shù)后聲音嘶啞者常為喉返神經(jīng)麻痹，短期后可有一定恢復(fù)。當(dāng)然，由于目前關(guān)于該術(shù)式的臨床文獻(xiàn)仍不夠豐富，其與傳統(tǒng)外科手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥方面的系統(tǒng)比較仍待進(jìn)一步驗證。
本案中，某市醫(yī)院擬對黃某采用射頻消融術(shù)的方式治療甲狀腺疾病，其術(shù)前、術(shù)中存在如下過錯行為：= 1 * GB3 ①術(shù)前超聲診斷欠完善?，F(xiàn)代診斷技術(shù)在術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷可達(dá)到很高的準(zhǔn)確程度，從而更好地指導(dǎo)治療。臨床上首先可通過B超可以實施甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分級，2級以下為良性，3級良性可能性大，但最好進(jìn)一步行穿刺活檢，4級以上則惡性比例逐級增大。本案術(shù)前超聲診斷報告未予分級，對結(jié)節(jié)的良惡性判斷未能提供有力的幫助。= 2 * GB3 ②術(shù)前細(xì)針穿刺活組織檢驗未取得成功。對于頸部淋巴結(jié)腫大、疑有惡變的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，宜行細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢驗，無論對于明確診斷，還是術(shù)式選擇，意義均非常重大。本案醫(yī)方在手術(shù)同時組織穿刺活檢，結(jié)果顯示并未取得結(jié)節(jié)病灶組織，說明穿刺定位不準(zhǔn)確，穿刺實際上是失敗的。在此種情況下，醫(yī)方仍選擇實施射頻消融術(shù)，有違臨床原則，應(yīng)屬過錯。
如前所述，與傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣，喉返神經(jīng)損傷屬甲狀腺疾病消融術(shù)后的并發(fā)癥，其發(fā)生與病灶大小、多少及生長部位，以及射頻消融具體操作的選擇和實施均有關(guān)聯(lián)，并非完全不可避免的并發(fā)癥。本案中，黃某甲狀腺病灶多發(fā)且頸部有腫大淋巴結(jié)，未見術(shù)前超聲分級診斷，穿刺活檢未取得有價值的診斷結(jié)果，采用射頻消融術(shù)因不能通過肉眼直視或術(shù)中進(jìn)一步選擇冰凍組織病理學(xué)檢驗明確診斷，故并非最佳選擇。加之本案疾病特點(diǎn)，其術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會較通常情況也更多。據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)方未能充分盡到風(fēng)險預(yù)見義務(wù)與回避義務(wù)，存在過錯。
根據(jù)黃某術(shù)后的病程特點(diǎn)，其聲音嘶啞等癥狀與雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷有關(guān)。醫(yī)方在術(shù)后發(fā)現(xiàn)黃某上述癥狀后即給神經(jīng)營養(yǎng)支持等治療，對神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定幫助。因黃某所訴癥狀近期較前有一定程度的改善，分析其仍屬喉返神經(jīng)麻痹的范疇，但至今功能仍未完全恢復(fù)。
綜上，根據(jù)黃某入院時的病情，某市醫(yī)院在對黃某的診療過程中存在術(shù)前診斷不夠明確、未能選擇最佳術(shù)式等過錯行為，與黃某術(shù)后發(fā)生雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等不良后果之間存在因果關(guān)系。當(dāng)然，射頻消融術(shù)在臨床上的應(yīng)用仍不長久也不夠廣泛，相關(guān)資料也欠豐富，且黃某在術(shù)前經(jīng)某市醫(yī)院知情告知已簽署手術(shù)同意書，故綜合分析醫(yī)療過錯為損害后果的主要因素（過錯參與程度擬為70%～90%）。
【鑒定意見】
某市醫(yī)院在對被鑒定人黃某的診療過程中存在過錯，該過錯與黃某的不良后果之間有因果關(guān)系。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
