【案情簡介】
被鑒定人唐某（女，3歲）的家長發(fā)現(xiàn)其出生后會陰部有兩處開口，正常肛門下方可見一開口，無糞便排出，故2013年10月10日入住某醫(yī)院就診，當(dāng)日病史記載：病程中患兒精神食欲可，無腹脹、嘔吐，無發(fā)熱，大便黃稀，次數(shù)較多。查體見肛門開口正常，指檢（-），距肛緣下方0.5cm可見一瘺管，探針探及為一盲端，無糞便排出。診斷：重復(fù)肛門。10月11日竇道及瘺管造影顯示：經(jīng)瘺口插入細(xì)導(dǎo)尿管，注入稀釋鋇劑約15mL，直腸及部分乙狀結(jié)腸顯影，腸管形態(tài)可。印象“有肛前庭瘺”患兒，請結(jié)合臨床。
10月11日檢查示正常肛門后方可見直徑約3mm開口，探查為盲管；肛檢小指尖可插入，拔出后有黃稀便排出，其下方開口無糞便排出?，F(xiàn)完善相關(guān)檢查如鋇劑灌腸造影、骶尾部MR，進(jìn)一步明確有無骶尾椎發(fā)育異常，了解肛周肌肉發(fā)育情況。10月14日MRI示：“有肛前庭瘺”患兒，瘺道顯示不清；直腸居中，直腸近肛門口括約肌完整。S2水平椎管后部小結(jié)節(jié)狀短T1、短T2信號，建議CT檢查。
10月17日術(shù)前診斷為“重復(fù)肛門”，擬明日上午在靜吸復(fù)合麻醉下行“重復(fù)肛門切除術(shù)”，手術(shù)分級三級，已將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如出血、感染、術(shù)后反復(fù)便秘、需要擴(kuò)肛治療甚至再次手術(shù)、術(shù)后切口感染、括約肌損傷等詳細(xì)告知家長，家長表示理解，簽字同意手術(shù)。
10月18日予行“重復(fù)肛門切除術(shù)”。手術(shù)記錄：取截石位，暴露肛門下緣瘺管，開口約0.5cm，長約1cm，為一盲端（管），沿瘺口周圍（環(huán)形切開瘺口邊緣皮膚，剝離重復(fù)肛門粘膜）完整切除粘膜組織，無明顯出血，予5-0可吸收絲線縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。
10月21日體溫正常，小便正常，大便已解，少量，為黃色稀糊便。查體：神清，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音稍弱，會陰部切口處敷料無明顯滲出，切口稍紅。目前治療上以禁食水，補(bǔ)液對癥處理，并加強(qiáng)切口局部護(hù)理，預(yù)防感染，囑家屬如有大便注意及時(shí)清理，以免切口感染，繼觀病情變化。
10月22日病理診斷報(bào)告顯示：符合重復(fù)肛門。
10月24日患兒大便已解，次數(shù)較少，近2天來一次，為稀糊狀。查體：會陰部切口無明顯紅腫及滲出?；純盒g(shù)后術(shù)后需進(jìn)一步擴(kuò)肛治療，預(yù)防術(shù)后肛門疤痕性狹窄。
10月26日出院時(shí)患兒一般情況可，小便正常，大便量較少，次數(shù)較少。查體：切口無紅腫，無明顯滲出。出院醫(yī)囑：注意肛周護(hù)理；術(shù)后兩周復(fù)診，行擴(kuò)肛治療；我科隨診。
2013年11月5日南京某醫(yī)院門診：“無肛會陰瘺”術(shù)后，排便困難半月。查體：一般尚可，腹軟，會陰處“正?！备亻T處見縫合疤痕，之前見“瘺口”，小指尖不能通過，擴(kuò)肛器僅8號通過，擴(kuò)肛后見稀軟大便排出。印象診斷：無肛會陰瘺；“重復(fù)肛門”切除術(shù)后肛門狹窄？
2014年4月11日上海某醫(yī)院門診：肛門切除術(shù)后6月復(fù)查。查體：神清，肛門位置偏前，無明顯狹窄。
唐某的家屬認(rèn)為某醫(yī)院在診療過程中存在診斷錯(cuò)誤，在未明確診斷的情況下給予手術(shù)及后續(xù)治療均屬過錯(cuò)，給患兒造成身體及精神上巨大傷害，遂引發(fā)訴訟。
【鑒定過程】
1．檢驗(yàn)方法
《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）
2．體格檢查
家人代訴目前大便仍有異常，主要表現(xiàn)為大便成形時(shí)排便較困難，大便欠成形時(shí)每日可解十余次。
神志清，步態(tài)可，發(fā)育、營養(yǎng)中等，檢查依從性略差。肛門外口略紅，可見其位置偏前，未見肛門口有異常分泌物溢出。切除術(shù)后瘢痕位于肛門口后方，愈合可。
3．閱片所見
2013年10月12日肛門直腸造影X線片示：經(jīng)肛門插管推注入對比劑，直腸下段顯示，在肛門投影后下方顯示綠豆大小盲管狀致密影，直腸下段與其未顯示存在交通，并直腸下段亦未顯示對比劑異常走行方向。
2013年10月14日中下腹及盆腔MRI片示：直腸居中，肛門括約肌可見，未見明顯異常；平骶2椎管內(nèi)后方可見小結(jié)節(jié)狀短T1、短T2信號。未見清晰顯示瘺道影。
【分析說明】
被鑒定人唐某因出生后被發(fā)現(xiàn)其會陰部有兩處開口而入住某醫(yī)院，經(jīng)檢查后診斷為“重復(fù)肛門”，醫(yī)方予行“重復(fù)肛門切除術(shù)”，術(shù)后病理檢驗(yàn)結(jié)果支持臨床診斷。術(shù)后第8日出院。家屬代訴唐某出院后出現(xiàn)大便困難等癥狀，于術(shù)后半月余在外院門診，診斷為無肛會陰瘺，“重復(fù)肛門”切除術(shù)后肛門狹窄（可能），給予擴(kuò)肛后有稀軟大便排出。術(shù)后近2個(gè)月在上海某醫(yī)院復(fù)查，查體示“肛門位置偏前，無明顯狹窄”。家人代訴目前仍遺留秘、瀉交替等大便功能障礙。
重復(fù)肛門屬先天性肛門直腸畸形的一種。肛門直腸畸形是胚胎發(fā)育期后腸或原肛發(fā)育不良或貫通不全所致的畸形。胚胎發(fā)育障礙發(fā)生的時(shí)間越早，肛門直腸畸形的位置越高。一般說來，高位畸形時(shí)內(nèi)括約肌缺如或發(fā)育不全，外括約肌發(fā)育不良；中位畸形時(shí)內(nèi)括約肌發(fā)育不全，外括約肌發(fā)育良好；低位畸形時(shí)內(nèi)、外括約肌則基本正常。此外，肛門直腸畸形常并發(fā)直腸泌尿生殖系瘺或會陰瘺（尤其女嬰多見），同時(shí)還可合并盆底肌肉、神經(jīng)、骶骨發(fā)育畸形以及泌尿生殖系畸形、脊柱畸形、心血管畸形、消化道奇特部位畸形。
如果肛門狹窄或開口于正常位置的前方，患兒易發(fā)生排便困難，引起 HYPERLINK "http：//www.haodf.com/jibing/bianmi.htm" "_blank" 便秘和排便不適。肛門直腸狹窄與伴有陰道瘺、前庭瘺及會陰瘺且瘺管較粗者，在生后一段時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)腸梗阻癥狀，而在數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年后出現(xiàn)排便困難、便條變細(xì)、腹部膨脹，有時(shí)在下腹部可觸到巨大糞塊。
肛門直腸畸形的患兒在診斷上并不困難，對于有外瘺的患兒，可采用瘺道造影以確定瘺道的方向、長度及其與直腸的關(guān)系。CT和MRI檢查不但能確定肛門直腸畸形的類型，還可了解恥骨直腸肌、外括約肌的位置與發(fā)育情況，明確骶骨、脊柱與脊髓有無伴發(fā)畸形，有助于正確選擇術(shù)式、估計(jì)預(yù)后。
對于肛門直腸畸形的患兒，外科手術(shù)是唯一的根治方法，無癥狀者也應(yīng)手術(shù)切除，否則有引起并發(fā)癥或成年后發(fā)生癌變的危險(xiǎn)。手術(shù)的目的是保留或者重建具有正?？刂婆疟愎δ艿母亻T，具體術(shù)式與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，根據(jù)不同的類型和合并瘺管的情況而定。肛門或直腸下端輕度狹窄，一般采用擴(kuò)張術(shù)多能恢復(fù)正常功能。手術(shù)治療不是終結(jié)，術(shù)后每隔3～6個(gè)月還應(yīng)定期隨診，以便指導(dǎo)排便訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練及心理咨詢。
根據(jù)本案唐某入住某醫(yī)院時(shí)的查體所見及X線造影等輔助檢查結(jié)果，其重復(fù)肛門的臨床診斷可以成立，術(shù)后病理診斷也支持上述臨床診斷。據(jù)此，本案唐某肛門直腸畸形（重復(fù)肛門）具有外科手術(shù)的適應(yīng)證，醫(yī)方予行重復(fù)肛門切除術(shù)等治療符合外科診療常規(guī)。
根據(jù)現(xiàn)有鑒定資料，唐某入院時(shí)醫(yī)方查體檢見其“距肛緣下方0.5cm可見一瘺管，探針探及為一盲端”，術(shù)中記載“暴露肛門下緣瘺管，開口約0.5cm，長約1cm，為一盲端（管）”，結(jié)合本中心閱片所見肛門投影后下方顯示盲管狀致密影且與直腸下段不存在交通，查體見其肛門位置偏前，手術(shù)瘢痕位于肛門口后方，可以確認(rèn)其與直腸直接相通的肛門位置先天性異常（偏前），重復(fù)肛門（瘺管）位于肛門后方。根據(jù)醫(yī)方的手術(shù)記錄，術(shù)中切除的應(yīng)為重復(fù)肛門（瘺管）是不存在異議的。
鑒定材料顯示，唐某在手術(shù)以后有正常排便，次數(shù)較少，排便困難，而無其他部位糞便排出或污糞癥狀的出現(xiàn)，說明手術(shù)達(dá)到切除重復(fù)肛門的目的。但因其先天性肛門位置偏前，故術(shù)后遺留排便功能障礙是難免的，且鑒定材料顯示醫(yī)方在術(shù)前也已明確告知上述事宜。此外，醫(yī)方術(shù)前尚建議術(shù)后2周復(fù)診行擴(kuò)肛治療，說明其盡到了知情告知與高度注意義務(wù)。
當(dāng)然，某醫(yī)院在本案診療過程中也存在如下過錯(cuò)：= 1 * GB3 ①病史中先后出現(xiàn)“有肛前庭瘺”、“無肛會陰瘺”、“重復(fù)肛門”等不同診斷表述，顯得不夠統(tǒng)一，且上述幾種情形雖然均屬于先天性肛門直腸畸形，但并不完全一致，提示醫(yī)方在此環(huán)節(jié)存在一定的不足（過錯(cuò)）；= 2 * GB3 ②醫(yī)方在唐某入院查體及術(shù)中對病變部位的描述雖然均記載瘺管位于肛門口下方，但未說明當(dāng)時(shí)唐某的體位究竟是胸膝位還是截石位或者其他體位，描述不夠規(guī)范，易造成誤解，存在一定的不足（過錯(cuò)）；= 3 * GB3 ③醫(yī)方在術(shù)前知情告知環(huán)節(jié)中未明確說明會陰部兩處開口的具體名稱以及手術(shù)擬切除的（開口）部位（瘺管），存在一定的不足。
綜上所述，重復(fù)肛門或先天性肛門直腸畸形在臨床上較為少見，本案臨床診斷依據(jù)明確，沒有證據(jù)證明醫(yī)方切除了正常肛門及實(shí)施了肛門成形術(shù)等操作，其術(shù)后排便功能障礙與肛門位置先天性異常直接相關(guān)。某醫(yī)院在診療過程中存在一定的不足之處或過錯(cuò)，但就現(xiàn)有材料，難以認(rèn)定醫(yī)療行為與唐某所訴的不良后果之間存在因果關(guān)系。
【鑒定意見】
某醫(yī)院在對被鑒定人唐某的診療過程中存在一定的不足之處（過錯(cuò)），但就現(xiàn)有材料，難以認(rèn)定醫(yī)療行為與唐某所訴的不良后果之間存在因果關(guān)系。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
