【案情簡(jiǎn)介】
李某（男，29歲）于2015年3月26日9時(shí)許因“右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊半年”，診斷為“右側(cè)腹股溝斜疝”，入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院。入院時(shí)查體：T36.5℃，P65次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；神志清，營(yíng)養(yǎng)良好，體型偏瘦；胸廓形態(tài)無(wú)畸形，肋間隙正常，三凹征陰性，心尖搏動(dòng)正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診無(wú)異常，雙側(cè)呼吸音正常，心律不齊，未聞及心包摩擦音；腹平，肝脾肋下未，腸鳴音正常，右側(cè)腹股溝部可及一3cm×4cm質(zhì)軟包塊，壓之或平臥可消失，可及擴(kuò)大的皮下環(huán)約拇指大，右睪丸大小正常。入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝。入院當(dāng)日心電圖：不能確定的心律不齊。腹部超聲：膽囊壁毛糙，前列腺體積增大。生化指標(biāo)：球蛋白21g/L，余均正常。血液流變學(xué)檢測(cè)：均正常。肝炎指標(biāo)：HBsAb（+），其余陰性。手術(shù)同意書記載：擬行右側(cè)斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的問題：①麻醉意外，呼吸心跳驟停，可危及生命；②術(shù)中出血，致失血性休克；③術(shù)中損傷鄰近血管、N、器官等；④術(shù)后切口感染，延期愈合；⑤其它意想不到的意外。
入院當(dāng)日上午在“連硬外”麻醉下行“右側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)”。約10：20步入手術(shù)室，仰臥手術(shù)臺(tái)上，硬外麻醉成功后，依次切開皮膚、皮下組織，患者訴切口疼痛靜脈滴入鎮(zhèn)痛藥物（藥物名稱及用量不詳），然后打開腹外斜肌腱膜至外環(huán)口，分離兩側(cè)腹外斜肌腱膜，游離出精索，找到疝囊并切開，用右食指探查切口內(nèi)并觸及腸管，用7號(hào)非吸收線環(huán)形縫閉疝囊內(nèi)口，然后用小圓針4號(hào)非吸收線修補(bǔ)提睪肌約4針后放入補(bǔ)片，患者又訴切口疼痛，再次靜脈滴入鎮(zhèn)痛藥物（藥物名稱及用量不詳），疼痛減輕；繼續(xù)補(bǔ)片約幾針后，發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度極度降低及心律消失，呼吸、心跳停止，口唇、耳垂、面頰部紫紺，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，予施行人工呼吸，胸外心臟按壓約30～40分鐘，并靜脈給予腎上腺素、地塞米松、尼可剎米，漸蘇醒，后予面罩氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)吐紅色唾液，又予速尿針20mg靜注，20%甘露醇注射液200mL，5%碳酸氫鈉針120mL靜脈點(diǎn)滴，后觀察心電監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度仍低，切口縫合3針包扎，急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。
3月26日麻醉小結(jié)記載：入室后開放靜脈通路，予左側(cè)臥位行硬膜外穿刺術(shù)，一次成功，置管順利，回抽無(wú)血液及腦脊液流出，平臥后分次給藥，術(shù)中吸氧，監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO2，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)開始90分鐘時(shí)，訴左季肋部、心前區(qū)不適，術(shù)區(qū)疼痛，給予芬太尼0.1mg鎮(zhèn)痛，于半小時(shí)后突發(fā)呼吸、心跳驟停，立即實(shí)施胸外心臟按壓、人工呼吸，經(jīng)搶救意識(shí)逐漸清醒，測(cè)生命體征P129次/分，R26次/分，BP127/82mmHg，SpO250%～70%。由于SpO2在50%～70%之間波動(dòng)，且伴有咳粉紅色泡沫痰，上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指示：持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈支持，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。
當(dāng)日15：20轉(zhuǎn)入縣人民醫(yī)院。入院時(shí)主訴：心肺復(fù)蘇術(shù)后約兩小時(shí)入院。查體：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP118/82mmHg；神志清，精神差，平車入病房，面罩吸氧，血氧飽和度30%，呼吸費(fèi)力，自主體位，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，胸廓對(duì)稱，左胸部壓痛明顯，聽診兩肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及大量濕羅音，心率102次/分，律齊，腹軟，右下腹可見一處手術(shù)疤痕，另可見一切口被敷料覆蓋，肝、脾肋下緣未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音弱，脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)浮腫。心電圖：竇性心動(dòng)過速，S-T壓低（下壁）。胸部CT：兩肺片狀、斑片狀高密度影，考慮急性肺水腫；左側(cè)第2～6肋骨骨折。入院診斷：①左胸部外傷；②左側(cè)多發(fā)肋骨骨折；③急性肺挫傷；④急性呼吸衰竭；⑤心肺復(fù)蘇術(shù)后；⑥右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后。
轉(zhuǎn)入院后急診入手術(shù)室行搶救治療，返回病房后給予面罩高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，并完善檢查進(jìn)一步明確病情，病情穩(wěn)定后，于3月31日上午行“右側(cè)腹股溝疝補(bǔ)片取出術(shù)+右側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)”， 術(shù)中取右側(cè)腹股溝原手術(shù)切口，拆除縫線，見腹外斜肌腱膜尚未縫合，疝補(bǔ)片卷曲變形，部分固定，疝囊頸部有縫線固定，且有部分大網(wǎng)膜嵌頓，遂決定行右側(cè)腹股溝疝補(bǔ)片取出術(shù)+右側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；于疝囊頸部切除嵌頓的大網(wǎng)膜，重新縫合關(guān)閉疝囊頸部，取出原補(bǔ)片，將疝補(bǔ)片鋪放于精索后方，將疝補(bǔ)片縫合固定于恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱，重建內(nèi)環(huán)口，使之大小合適，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后縫合關(guān)閉腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，使其可容一小指尖通過，再次確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血并清點(diǎn)物品無(wú)誤，關(guān)閉切口。術(shù)后予抗炎、促進(jìn)骨折愈合等一系列治療，一般情況可，手術(shù)切口愈合好，呼吸平穩(wěn)，胸痛存在，無(wú)發(fā)熱。
6月26日出院時(shí)情況：一般情況可，手術(shù)切口愈合好，呼吸平穩(wěn)，胸痛存在，無(wú)發(fā)熱。胸部CT示：左側(cè)第2～6肋骨骨折，部分骨痂形成，雙肺野未見明顯異常密度影，患者及家屬要求出院。出院診斷：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折；雙肺重度挫傷；急性呼吸衰竭；心肺復(fù)蘇術(shù)后；右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后。出院醫(yī)囑：出院后休息九個(gè)月；行呼吸功能鍛煉；定期復(fù)查，不適隨診。
李某認(rèn)為某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在診療過程中存在過錯(cuò)行為，并因此造成損害后果，遂引發(fā)訴訟。當(dāng)?shù)厮痉ㄨb定機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)為：某鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在術(shù)前準(zhǔn)備不完善，輔助檢查不全面，手術(shù)麻醉藥物、藥量欠規(guī)范，術(shù)中針對(duì)呼吸心跳驟停時(shí)行心肺復(fù)蘇中操作欠妥當(dāng)?shù)倪^失責(zé)任，其醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果存有直接因果關(guān)系。某鄉(xiāng)衛(wèi)生院認(rèn)為該鑒定意見依據(jù)不足，要求重新鑒定，故當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾匚斜驹哼M(jìn)行法醫(yī)學(xué)重新鑒定。
【鑒定過程】
1．檢驗(yàn)方法
《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）；
《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006-2014）。
2．體格檢查
神志清，步入檢查室，檢查合作，對(duì)答切題。胸廓對(duì)稱，外觀未及明顯畸形，觸診可及左側(cè)乳頭下約第5至第8肋骨有壓痛疑似陽(yáng)性，兩側(cè)胸式呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱存在，呼吸音清，未及啰音，聽覺語(yǔ)顫對(duì)稱、清晰。雙上肢肌力、肌張力及雙手握物力均未見異常。
3．閱片所見
2016年9月22日本院攝胸部平掃并圖像重組CT片示：左側(cè)第2至第7肋骨前1/3段見局限性骨皮質(zhì)密度增高影，部分骨皮質(zhì)周圍仍可見少許骨痂，髓腔均已基本貫通，骨皮質(zhì)連續(xù)性佳，對(duì)位、對(duì)線佳，未見畸形，符合骨折愈合后改變。
【分析說明】
被鑒定人李某2015年3月26日9時(shí)許因?yàn)橛覀?cè)腹股溝可復(fù)性包塊半年，入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院，入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝。入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于約1小時(shí)后在“連硬外”麻醉下右側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中患者突發(fā)呼吸，心跳驟停，立即終止手術(shù)，給予胸外心臟按壓，人工呼吸等相關(guān)搶救，后患者意識(shí)逐漸清醒，呼吸心跳恢復(fù)，但呼吸困難，當(dāng)天下午15時(shí)轉(zhuǎn)入縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)檢查入院診斷為左胸部外傷，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，急性肺挫傷，急性呼吸衰竭，經(jīng)過手術(shù)治療后出院。
在臨床上腹股溝疝分為易復(fù)性疝，難復(fù)性疝，嵌頓性疝和絞窄性疝4種臨床類型。易復(fù)性疝，難復(fù)性疝一樣，內(nèi)容物并無(wú)重要的病理改變，在臨床上屬于常規(guī)擇期手術(shù)，一般可行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。如果為嵌頓性疝或絞窄性疝，則需急診手術(shù)。
根據(jù)李某當(dāng)時(shí)的病情，某鄉(xiāng)衛(wèi)生院的入院診斷為右側(cè)腹股溝斜疝，診斷是明確的，入院后體格檢查未提示疝囊有嵌頓或絞窄的發(fā)生，具有手術(shù)適應(yīng)癥，可行擇期手術(shù)
但本案李某入院后查體示心律不齊，心電圖也提示“不能確定的心律不齊”，該院未再進(jìn)一步檢查明確原因，同時(shí)也未充分考慮到由此可能出現(xiàn)的不可預(yù)料的情況，即實(shí)施了手術(shù)。雖然在術(shù)前手術(shù)同意書中有告知麻醉意外，引起呼吸心跳驟停，可危及生命，但沒有證據(jù)表明院方術(shù)前進(jìn)行了實(shí)施?？茣?huì)診等必要的準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)機(jī)把握過于倉(cāng)促，術(shù)前告知也不夠充分，存在過錯(cuò)。
通過手術(shù)記錄及麻醉小結(jié)中的描述，引起手術(shù)過程中突發(fā)呼吸心跳驟停的原因主要是麻醉所導(dǎo)致的。由于實(shí)施的麻醉是持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，通過靜脈反復(fù)滴注鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物，需要對(duì)麻醉藥物總的劑量、病人對(duì)麻醉藥物的耐受程度等要有嚴(yán)格的把控。如果術(shù)中反復(fù)多次靜脈給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，且藥物劑量較大，易引起嗜睡、呼吸抑制等不良后果，但李某術(shù)中多次有疼痛主訴，并能清楚的表明切口疼痛及左季肋部、心前區(qū)不適，說明其一直處于較為清醒的狀態(tài)，說明麻醉藥劑量不足，鎮(zhèn)痛不完全，麻醉效果不佳，此種狀態(tài)下加上手術(shù)操作難免牽拉組織器官，易引起牽拉反射，從而造成心跳驟停。
另外就術(shù)前檢查情況，不能排除李某存在隱匿性心臟疾病。在鎮(zhèn)痛不全，麻醉效果不佳的前提下因?yàn)闋坷瓷淙菀讓?dǎo)致預(yù)激綜合征的發(fā)生，最終引起呼吸心跳驟停。
由于手術(shù)過程中突發(fā)呼吸心跳驟停，院方在出現(xiàn)危急情況下立即給予心肺復(fù)蘇，實(shí)施胸外心臟按壓、人工呼吸等搶救措施。根據(jù)現(xiàn)行的心肺復(fù)蘇要求，胸外心臟按壓時(shí)胸骨下陷需要4～5cm，所以肋骨骨折是胸外心臟按壓較為常見的并發(fā)癥，但應(yīng)盡量避免。由于當(dāng)時(shí)緊急情況下以挽救生命為主，造成多根肋骨骨折是難免的。如果在操作過程注意規(guī)范操作，應(yīng)能避免肋骨骨折意外的發(fā)生，故認(rèn)為院方需在急救操作方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
綜上所述，某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在對(duì)李某的診療過程中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與李某術(shù)前準(zhǔn)備不完善，輔助檢查不全面，麻醉藥物用量不當(dāng)而造成麻醉效果不佳，最終引起術(shù)中呼吸心跳驟停，在行心肺復(fù)蘇術(shù)后導(dǎo)致多根肋骨骨折的不良后果之間存在因果關(guān)系，分析醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)不良后果起到了主要作用（過錯(cuò)參與程度擬為70%～80%）。
【鑒定意見】
某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在對(duì)被鑒定人李某的診療過程中存在過錯(cuò)，與李某的不良后果之間存在因果關(guān)系（醫(yī)療過錯(cuò)起主要作用）。
來源：中國(guó)法律服務(wù)網(wǎng)
