【案情簡介】
新疆天宇司法鑒定所受沙灣縣人民法院委托對韓某某交通事故后治療費(fèi)用合理性進(jìn)行鑒定。
【鑒定過程】
2020年10月10日沙灣縣人民醫(yī)院X線（DX003576）檢查示：左腕colles骨折，左手平片未見明顯骨折及脫位征象。2020年10月10日沙灣縣人民醫(yī)院CT線（CT001627）檢查示：顱內(nèi)未見腦出血及腦挫傷，右側(cè)顳部及額部軟組織腫脹，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔梗灶，左眼眶內(nèi)側(cè)壁凹陷，顴弓未見異常，右面部軟組織腫脹并積氣。2020年10月10日沙灣縣人民醫(yī)院CT（CT001628）檢查示：胸部未見明顯肋骨骨折及液氣胸，右肺中葉索條影，主動脈硬化、冠狀動脈硬化、縱膈增大淋巴結(jié)，胸12椎體壓縮性骨折，左腎囊性病變，考慮右腎鈣化。2020年10月10日沙灣縣人民醫(yī)院腹部B超（US040346）檢查示：脂肪肝，膽囊壁不光滑，胰腺、脾臟、雙腎、盆腔未見異常。
石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院病歷（病案號：1232731）入院時間：2020年10月10日。主訴：車禍致右眼外傷5小時。?？茩z查：病人臥床無法行動，床旁檢查視力OD 0.3 OU 0.3 ，眼壓OU Tn ，右側(cè)顏面部腫脹，右眼下瞼鼻側(cè)可見約5厘米斜行裂傷，達(dá)內(nèi)眥部腫脹，被動開瞼可見結(jié)膜充血水腫，角膜透明，前房清亮，瞳孔圓，直徑約3毫米，對光反射開，余病人無法配合查體，左眼瞼無松弛下垂，結(jié)膜未見充血水腫，角膜透明，前房周深開，前房內(nèi)房水清，瞳孔圓，直徑約3毫米，對光反射可，余病人無法配合查體。左上肢腕部可見不規(guī)則皮膚裂傷，腫脹出血。2020年10月10日心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心室復(fù)極延長。2020年10月12日X線（A2426537）檢查示：左膝關(guān)節(jié)退行性變，考慮左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜性骨軟骨瘤病，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏外固定術(shù)后。2020年10月13日CT（A2426189）檢查示：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)外囊區(qū)、輻射冠區(qū)、半卵圓中心區(qū)腔隙性腦梗死。2.腦萎縮。3.雙側(cè)側(cè)腦室前、后角旁白質(zhì)區(qū)脫髓鞘樣改變。4.右側(cè)眼瞼區(qū)軟組織損傷。5.右側(cè)顏面部、額部皮下軟組織血腫、積氣。6.右側(cè)額顳頂部、左側(cè)顳部軟組織腫脹。右側(cè)胸鎖乳突肌腫脹。7.雙側(cè)頸部、頜下區(qū)淋巴結(jié)稍增大。8.雙側(cè)上頜竇炎癥。9.左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏外固定術(shù)后。2020年10月14日MR（A2426194）檢查示：胸腰段椎體骨質(zhì)增生，腰4椎體局限性脂肪聚集；胸9、12椎體壓縮性改變；腰椎退行性變；腰4-5椎間盤、腰5-骶1椎間盤變性、膨出并向后方局限性突出，相應(yīng)層面后方椎管狹窄；胸12-腰1、腰3-4、腰4-5椎間盤變性、膨出。2020年10月20日骨密度檢查示：正位脊柱腰椎檢測值，雙股骨檢測值。2020年10月20日X線（A2432831）檢查示：左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折金屬內(nèi)固定術(shù)后，左側(cè)橈骨中段骨折金屬支架術(shù)后。2020年10月26日MR（A2433974）檢查示：胸8、9、12椎體骨損傷、輕度壓縮性骨折，相應(yīng)椎管無狹窄，所示與2020-10-14日MRI片對照無明顯變化；腰椎間盤變性；胸椎骨質(zhì)增生；胸椎多個椎體內(nèi)局限性脂肪堆積。2020年11月1日CT（A2441008）檢查示：結(jié)合病史，胸8、9、12椎體術(shù)后；胸椎骨質(zhì)增生。2020年11月2日X線（A2441313）檢查示：結(jié)合病史，胸8、9、12椎體術(shù)后；胸椎骨質(zhì)增生。考慮右側(cè)第6、7肋骨陳舊性骨折。于2020年10月10日行右眼下瞼裂傷清創(chuàng)縫合+下淚小管探查+內(nèi)眥成形+結(jié)膜裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)。2020年10月11日行皮膚及皮下組織非切除性清創(chuàng)。2020年10月19日行橈骨骨折閉合復(fù)位外固定支架外固定術(shù)。2020年10月28日行經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)。于2020年11月3日出院。診斷：1.胸椎骨質(zhì)。2.橈骨遠(yuǎn)端骨折。3.淚小管斷裂（右眼）。4.上肢皮膚裂傷。5.肋骨骨折。6.眼瞼裂傷（右眼）。7.高血壓。8.冠狀動脈性心臟病。9.骨質(zhì)疏松。
【分析說明】
（一）關(guān)于醫(yī)療費(fèi)審查的鑒定原則：
法醫(yī)學(xué)上，對存在爭議的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審查時需遵循以下原則：①以客觀傷情為評價醫(yī)療行為的出發(fā)點(diǎn)；②以臨床診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為參考；③以合法性為依據(jù)；④掌握“必要”、“對癥”及“適時”原則。除此之外，在傷病共存的醫(yī)療費(fèi)審查案件中還需考慮損傷與疾病的因果關(guān)系。當(dāng)損傷與疾病無任何聯(lián)系時，而治療過程中傷病并治，醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)定只能以損傷部分為限；損傷加?。ㄖ兀┰屑膊?，即疾病與損傷有一定聯(lián)系，應(yīng)考慮外傷參與度，治療損傷的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)全部認(rèn)定，治療疾病的醫(yī)療費(fèi)用按參與度的百分?jǐn)?shù)予以認(rèn)定；損傷誘發(fā)其他疾?。ㄈ绮l(fā)癥、后遺癥等），即疾病與損傷有完全聯(lián)系，則治療損傷與疾病的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)全部認(rèn)定。
（二）關(guān)于胸椎骨折、骨質(zhì)疏松、高血壓病及冠心病與車禍因果關(guān)系：
1．骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，屬于被鑒定人自身疾病，與本次車禍之間無因果關(guān)系。
2．通過閱片確定其胸8.9.12椎體骨折為此次新鮮性損傷，與車禍有直接因果關(guān)系。
3．高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病，均屬于被鑒定人自身原存疾病。當(dāng)患有高血壓和冠心病的患者突然遇到外界的刺激因素（如驚嚇、恐懼、疼痛等）作用時，機(jī)體會發(fā)生生理性的應(yīng)激反應(yīng)，引起心跳加速、血管收縮，可誘發(fā)高血壓及冠心病癥狀加重。結(jié)合本案，被鑒定人因車禍致全身多處損傷并骨折，外傷、手術(shù)等因素均可在一定程度上誘發(fā)或加重其自身高血壓及冠心病的臨床癥狀，故此被鑒定人住院期間針對高血壓及冠心病的醫(yī)療費(fèi)用與車禍之間存在一定的間接因果關(guān)系，參與度可考慮為25%（參與度比例劃分僅供參考）。
（三）關(guān)于住院費(fèi)的合理性：
臨床上，對于一般的骨折患者的醫(yī)療方案包括早期的非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療，前者包括夾板或石膏固定、骨牽引等，后者包括切開或閉合復(fù)位后使用內(nèi)外固定物（螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架等）固定等，術(shù)后予以止痛、活血化瘀、抗炎、抗凝、促進(jìn)骨折愈合等對癥輔助治療。如患者同時患有某些影響手術(shù)或術(shù)后病情的內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、冠心病等），需在術(shù)前對其疾病進(jìn)行檢查、評估、治療、控制及術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后進(jìn)一步控制，避免影響骨折愈合或誘發(fā)加重其自身疾病。
經(jīng)審查病歷及費(fèi)用清單，并結(jié)合上述疾病與損傷因果關(guān)系的分析，被鑒定人住院治療：①住院期間所使用的苯磺酸氨氯地平片（治療高血壓）費(fèi)用共計(jì)￥119元，與車禍所致病情存在間接因果關(guān)系，建議參照參與度進(jìn)行劃分；②住院期間所使用的碳酸鈣D3片、骨化三醇軟膠囊、鮭降鈣素鼻噴霧劑為治療骨質(zhì)疏松藥物，產(chǎn)生的檢查費(fèi)雙能量X線骨密度測定（用于檢查骨質(zhì)疏松），費(fèi)用共計(jì)￥326.53元，與車禍無關(guān)。③住院期間所使用益氣維血膠囊，用于治療頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，費(fèi)用為￥113.28元，無證據(jù)表明與車禍外傷存在因果關(guān)系；其余用藥及治療系針對被鑒定人骨折及鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓、抗感染等并發(fā)癥的治療，符合“必要”、“對癥”及“適時”原則、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范及傷情需要，相關(guān)費(fèi)用未超出損傷病情范圍。
【鑒定意見】
經(jīng)審查，與車禍存在間接因果關(guān)系的費(fèi)用為￥119元；與車禍無關(guān)的費(fèi)用為￥326.53元；無證據(jù)表明與車禍外傷存在因果關(guān)系的費(fèi)用為￥113.28元。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
