【案情簡(jiǎn)介】
據(jù)委托方提供資料反映：張XX于2017年9月3日至XX美容整形醫(yī)院進(jìn)行自體脂肪填充顳部術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)昏迷、嘔吐等癥狀，120將患者緊急轉(zhuǎn)往XX自治區(qū)人民醫(yī)院救治。2017年9月9日凌晨4時(shí)許在XX自治區(qū)人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
【鑒定過(guò)程】
（一）尸表檢驗(yàn)
成年女性尸體一具，尸長(zhǎng)168cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，尸斑呈暗紅色，分布于背部、項(xiàng)背部未受壓處，指壓不褪色。尸僵緩解。無(wú)蓄發(fā)。右側(cè)額顳部見(jiàn)一弧形手術(shù)切口痕，縫合26針。角膜混濁，雙側(cè)瞳孔不能透視，結(jié)合膜充血?？诒乔灰?jiàn)少量暗紅色液體溢出，雙側(cè)外耳道未見(jiàn)異常分泌物流出。右側(cè)頸部見(jiàn)一針痕，氣管居中。胸廓對(duì)稱，腹部平坦。雙側(cè)脊柱、上下肢無(wú)畸形，雙手背見(jiàn)針痕。雙側(cè)腹股溝見(jiàn)針痕。左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)見(jiàn)7cm×6cm脂肪抽取部位，切開(kāi)皮下出血。甲床紫紺。肛口、外生殖器未見(jiàn)異常。
（二）尸體剖驗(yàn)
頭顱：切開(kāi)頭皮右側(cè)額顳部見(jiàn)一12cm×10cm骨窗痕，腦組織壓力較高，膨出骨窗約2cm。局部硬腦膜缺失并見(jiàn)一10cm×8cm人工硬腦膜補(bǔ)片，人工硬腦膜補(bǔ)片與腦組織粘連緊密，不易剝離，腦組織表面灰紅褐色改變，質(zhì)軟易松散，在取腦過(guò)程中腦組織朽爛不能保持外形取出；經(jīng)福爾馬林固定后，腦稱重1480g，腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦回增寬、腦溝變窄呈腦水腫改變。大腦組織軟，腐爛狀，切開(kāi)不成形，色灰黃。雙側(cè)大腦半球不對(duì)稱，腦底血管未見(jiàn)畸形。小腦扁桃體疝形成。
頸部：頸部淺深肌群未見(jiàn)出血，氣管內(nèi)無(wú)異物，喉頭輕度水腫。咽喉粘膜呈淡紅色。食道粘膜無(wú)異常。甲狀腺對(duì)稱，切面無(wú)病灶。舌骨及甲狀軟骨無(wú)骨折。
胸腔：胸壁脂肪厚1.8cm。胸骨、肋骨無(wú)骨折。左側(cè)橫膈頂平第5肋、右側(cè)橫膈頂在第6肋。胸腔無(wú)積液。心包無(wú)破裂，心包腔見(jiàn)少量淡黃色清亮液體。心臟重330g，沿血流方向打開(kāi)各房、室，心室壁厚：左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm，各瓣膜圓周長(zhǎng)：三尖瓣11cm，肺動(dòng)脈瓣8cm，二尖瓣10cm，主動(dòng)脈瓣7cm。主動(dòng)脈根部見(jiàn)輕度粥樣斑塊形成。冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常。雙肺表面光滑，與胸壁無(wú)粘連。左肺重780g，右肺重990g。雙肺表面光滑，切面淤血狀。
腹腔：腹部皮下脂肪厚2.5cm，腹腔內(nèi)無(wú)積液，大網(wǎng)膜位置正常。胃大彎44cm，胃小彎22cm。胃內(nèi)空虛，胃粘膜無(wú)出血。肝臟重1420g，肝表面切面呈暗紅色。脾臟重120g，包膜完整無(wú)皺縮，切面暗紅色淤血狀。胰腺重120g，切面無(wú)出血，無(wú)脂肪壞死。左腎重160g，右腎重180g，皮質(zhì)厚0.7cm，皮髓質(zhì)共厚2cm。余無(wú)特殊。
（三）顯微鏡觀察
心臟：部分心肌空泡變性，部分心肌纖維呈波浪狀伴斷裂。心肌間血管擴(kuò)張充血，心外膜血管擴(kuò)張充血。
肺臟：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)大量水腫液，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維素。間質(zhì)血管擴(kuò)張充血伴炭末沉積。
肝臟：肝小葉結(jié)構(gòu)尚存，大部分肝細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)大小不等空泡變性。匯管區(qū)見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維結(jié)締組織增生。
脾臟：脾血竇擴(kuò)張充血。
胰腺：胰腺小葉結(jié)構(gòu)存在，間質(zhì)血管擴(kuò)張充血。
腎臟：間質(zhì)血管擴(kuò)張充血。
腦：蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血伴片狀出血，血管內(nèi)見(jiàn)大量纖維素；腦實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張充血，血管周間隙及細(xì)胞周間隙增寬呈腦水腫改變。右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支血管內(nèi)見(jiàn)較多脂肪空泡。右側(cè)大腦及小腦腦干組織液化性壞死，部分組織結(jié)構(gòu)崩解，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死。
胃腸：胃腸粘膜上皮自溶。粘膜下層血管擴(kuò)張充血。
（四）法醫(yī)病理診斷
1．顳部自體脂肪填充術(shù)后
2．顱骨切除減壓術(shù)后
3．大腦中動(dòng)脈分支血管脂肪栓塞
4．大腦及小腦腦干組織液化性壞死
5．肺部急性感染、肺出血、肺水腫
6．肝細(xì)胞脂肪變性（中度）
7．多器官淤血
【分析說(shuō)明】
根據(jù)系統(tǒng)尸檢資料并結(jié)合病史、發(fā)病經(jīng)過(guò)，分析說(shuō)明如下：
（一）根據(jù)XX整形美容醫(yī)院病歷記載及尸檢所見(jiàn)，2017年9月3日，在對(duì)被鑒定人張XX行自體脂肪（取自左大腿）填充右側(cè)顳部手術(shù)過(guò)程中突然出現(xiàn)口角向右側(cè)偏斜，牙關(guān)緊閉，全身痙攣，左側(cè)肌力進(jìn)行性減退等變化，隨后緊急轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院救治。經(jīng)CT檢查診斷為右側(cè)大腦半球大面積腦梗死合并滲血及腦疝晚期，并進(jìn)行顱骨切除減壓術(shù)，并于9月9日搶救無(wú)效死亡。由此說(shuō)明，被鑒定人張XX在行自體脂肪填充術(shù)過(guò)程中發(fā)生了右側(cè)大腦大面積腦梗。結(jié)合尸檢所見(jiàn)腦組織軟化、腐爛狀，切開(kāi)不成形，小腦扁桃體疝形成，顯微鏡下見(jiàn)右側(cè)大腦、小腦及腦干組織液化性壞死，部分組織結(jié)構(gòu)崩解，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死。其他重要臟器未見(jiàn)致命性潛在疾病存在，證實(shí)被鑒定人死亡原因系大腦大面積腦梗并小腦扁桃體疝形成，致腦中樞性功能衰竭而死亡。死亡的直接原因是腦中樞性功能衰竭，死亡的根本原因是大面積腦梗塞。
（二）在醫(yī)學(xué)上，腦梗塞是指腦的血管內(nèi)被各種栓子不同程度堵塞，導(dǎo)致腦血管內(nèi)血液供應(yīng)障礙，引起局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。在臨床上，堵塞血管的栓子有血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、空氣等，其中血栓是最常見(jiàn)類型。因此，就本案而言，確定是何種類型的栓子導(dǎo)致腦血管栓塞引起大面積腦梗塞是本案鑒定的關(guān)鍵問(wèn)題。
（三）經(jīng)系統(tǒng)解剖，在顯微鏡下見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支血管內(nèi)有多量典型的脂肪組織完全堵塞血管，客觀上證實(shí)了被鑒定人張XX在行自體脂肪右側(cè)顳部填充術(shù)過(guò)程中，脂肪組織進(jìn)入了右側(cè)大腦動(dòng)脈，堵塞腦血管（自體脂肪填充術(shù)中脂肪進(jìn)入面部終末動(dòng)脈，并從面部終末動(dòng)脈逆行，經(jīng)頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，隨后順動(dòng)脈血流進(jìn)入右側(cè)大腦中動(dòng)脈發(fā)生脂肪栓塞）引起右側(cè)腦組織大面積梗死和腦疝形成。據(jù)此，認(rèn)定造成被鑒定人張XX右側(cè)腦血管堵塞的栓子類型是2017年9月3日自體脂肪填充術(shù)過(guò)程中的脂肪組織。
【鑒定意見(jiàn)】
張XX死亡原因系2017年9月3日自體脂肪右側(cè)顳部填充術(shù)過(guò)程中脂肪組織進(jìn)入右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支引起脂肪栓塞導(dǎo)致右側(cè)大腦大面積梗死、小腦扁桃體疝形成引起腦中樞性功能衰竭而死亡。腦中樞性功能衰竭是死亡的直接原因，自體脂肪栓塞腦動(dòng)脈引起大面積腦梗塞是死亡的根本原因。
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