【案情簡介】
據(jù)送檢材料，2022年11月6日14:10，程某某因臉部發(fā)熱到灌云縣X莊XX村衛(wèi)生室就診，后在接受診療過程中突發(fā)異常，送至灌云縣人民醫(yī)院搶救，親屬抵達(dá)醫(yī)院時已無生命體征。
【鑒定過程】
（一）病案資料
2022-11-06灌云縣人民醫(yī)院門診病歷記載：
主訴：呼吸心跳驟停二十五分鐘。
現(xiàn)病史：患者近來口服類風(fēng)濕中藥。今晚因嘔吐在衛(wèi)生室就診，掛水6542時出現(xiàn)昏迷，衛(wèi)生室人員靜注高糖40ml，更換能量，心肺復(fù)蘇。后救護(hù)車轉(zhuǎn)入我院。無發(fā)熱。意識狀態(tài)：昏迷。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1．鑒定時間：
2022年11月9日
鑒定地點(diǎn)：灌云縣殯儀館
鑒定人員：王明、馬劍、張繼逵
2．尸體檢驗(yàn)
按照GA/T147-2019《法醫(yī)學(xué) 尸體檢驗(yàn)技術(shù)總則》、SF/ZJD0101002-2015《法醫(yī)學(xué)尸體解剖規(guī)范》、GA/T 170-2019《法醫(yī)學(xué) 猝死尸體檢驗(yàn)規(guī)范》、GA/T 148-2019《法醫(yī)學(xué) 病理檢材的提取、固定、取材及保存規(guī)范》、《法醫(yī)學(xué)中毒尸體檢驗(yàn)規(guī)范（GA/T 167-2019）》、《法醫(yī)學(xué)死亡原因分類及其鑒定指南（GA/T 1968-2021）》等進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)及檢材提取、制片等。
2.1尸表檢驗(yàn)
死者程某某，男性，尸體仰臥于解剖臺上，尸長174cm，發(fā)育良好。尸斑深棕紅色，位于仰臥位身體低下未受壓部位，壓之不褪。冰凍尸體，尸僵緩解。頭頂發(fā)長3cm，發(fā)色黑。雙眼瞼結(jié)膜蒼白，角膜中度混濁，雙側(cè)瞳孔直徑0.5cm，口鼻腔及外耳道未見明顯出血痕。胸前正中偏右側(cè)類圓形印壓跡，其上緣橫行皮膚挫傷，長3.0cm（考慮系搶救所致）。左側(cè)乳下類方形中空性印壓痕，其下緣弧形皮膚挫傷。左手背第2-3掌骨背側(cè)見一處注射針痕，左腕前側(cè)見針眼狀皮損，右手背稍腫脹，見二處注射針痕，伴周邊皮膚青紫，雙手指甲稍紫紺。右小腿前內(nèi)側(cè)至踝部見多發(fā)斑點(diǎn)狀皮疹樣改變，左小腿前側(cè)散在小點(diǎn)狀皮疹樣改變。右足背第2、3跖骨遠(yuǎn)端5cm×3cm范圍內(nèi)皮疹樣改變。
2.2解剖檢驗(yàn)
頭部：取雙耳上作頭皮冠狀切開，鈍性分開頭皮，頭皮下未見損傷及出血。常規(guī)打開顱蓋骨，硬膜外/下、蛛網(wǎng)膜下腔未見出血，硬腦膜血管稍怒張，局部棕黃色，顱蓋骨、顱底未見明顯骨折，大腦、小腦及腦干未見明顯出血改變。
頸部：頸淺、深肌群未見出血，氣管、食管位置正常，舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨未見骨折。喉頭光滑，未見明顯異物。支氣管內(nèi)見少量褐色液體。
胸、腹部：于胸腹部正中一字形切開皮膚、皮下組織，右側(cè)第2-5肋軟骨交界處骨折，右側(cè)第5肋間肌及胸骨左側(cè)平第2、3肋處見少量出血,雙側(cè)肋弓略塌陷畸形；雙肺呈棕紅色，各肺葉邊緣見多處斑片狀淺紅色改變區(qū)，局部呈氣腫改變，葉間裂多發(fā)散在小出血點(diǎn)。心臟位置正常，心包及心臟未見破裂。打開腹腔，皮下脂肪厚3cm，大網(wǎng)膜呈棕黃色，覆蓋于胃腸前側(cè)，形態(tài)尚好。胃腸脹氣膨隆。胃內(nèi)容物系黑褐色液體，約500ml，其中見少許顆粒狀物，質(zhì)軟。脾臟體積增大，局部見斑片狀淺黃色改變。食管、肝臟、胰腺、雙腎等形態(tài)正常，未見破裂。各腸管位置顏色無明顯異常。
2.3器官檢查
腦：重1466g，大腦表面血管淤血，未見出血。大腦、小腦、腦干切面未見明顯異常，腦室內(nèi)未見出血，腦底血管形態(tài)尚可。
心：重416g，左心室壁厚1.3cm，室間隔厚1.5cm，右心室壁厚0.4cm，二尖瓣周徑10cm，三尖瓣周徑11cm，主動脈瓣周徑7cm，肺動脈瓣周徑8cm，心臟體積增大，表面脂肪覆蓋。各瓣膜形態(tài)尚可，主動脈根部見斑點(diǎn)狀硬化斑塊。左、右心耳處未見贅生物，左、右冠狀動脈開口位于竇內(nèi)，開口通暢，右冠狀動脈開口直徑0.3cm，右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支及旋支管腔狹窄Ⅰ-Ⅱ級。
喉頭、支氣管、肺：喉頭輕度水腫，會厭隱窩未見異物，支氣管管腔內(nèi)無異物。左肺重782g，右肺重976g，雙肺切面呈灰色，未見損傷出血。
肝、膽：重1776g，大小為27cm×22cm×5cm，體積增大，被膜完整光滑，質(zhì)地較實(shí)，切面呈紅褐色，未見出血改變。
胰：重184g，大小為23cm×6cm×1.5cm，被膜完整，質(zhì)地較軟，切面呈棕色，腺導(dǎo)管通暢，未見出血改變。
腎：左腎重216g，大小為12cm×7cm×4cm，皮質(zhì)厚0.5cm；右腎重184g，大小為12.5cm×7cm×4cm，皮質(zhì)厚0.5cm，雙腎包膜完整。切面皮髓質(zhì)邊界清，未見出血改變。
脾：重274g，大小16cm×6cm×4.5cm，體積增大，被膜完整，飽滿緊張，切面呈灰褐色，未見出血改變。
食管：上段黏膜局部斑片狀青紫。
2.4鏡下所見
腦：腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞及小血管周圍間隙增寬，腦膜血管淤血，間質(zhì)小血管淤血，可見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象，血管套袖現(xiàn)象，腦干水腫，延髓周邊神經(jīng)細(xì)胞廣泛淀粉樣變性，腦垂體淤血。
心：右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支及左旋支管腔狹窄Ⅱ級，左室局部心肌肥大，排列紊亂，左室壁灶性脂肪組織浸潤，間質(zhì)小動脈硬化，右心室脂肪浸潤，水腫，竇房結(jié)動脈硬化狹窄Ⅱ級，周圍脂肪組織浸潤，心肌淀粉樣變性，部分間質(zhì)小動脈狹窄Ⅱ-Ⅲ級。
肺：雙肺間質(zhì)小動脈充血，毛細(xì)血管淤血，肺泡隔增寬，部分肺泡腔內(nèi)充滿均質(zhì)蛋白水腫液，周邊肺多見肺泡融合、擴(kuò)張呈氣腫改變，部分肺泡萎陷，間質(zhì)散在較多含鐵血黃素顆粒沉積，肺門動脈內(nèi)凝血塊形成。氣管粘膜上皮局部缺損，下層血管淤血，腺體增生，未見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。喉頭小動脈充血，輕度水腫。
肝臟：肝小葉結(jié)構(gòu)清，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清，血竇淤血，匯管區(qū)見灶性炎細(xì)胞浸潤。
脾臟：紅白髓界限尚清，脾竇淤血，小動脈硬化。
腎臟：腎小球、腎小管結(jié)構(gòu)尚清，腎皮質(zhì)淤血，腎小球硬化，周圍間質(zhì)多發(fā)灶性炎性浸潤，部分間質(zhì)淀粉樣變性。腎上腺結(jié)構(gòu)清，脂肪細(xì)胞浸潤。
胰腺：小葉及腺體結(jié)構(gòu)尚清，細(xì)胞核消失，細(xì)胞自溶，未見明顯炎細(xì)胞浸潤及出血改變，小動脈管壁硬化，淀粉樣變性。
其他：喉頭未見明顯水腫及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。食管粘膜下層灶性炎細(xì)胞浸潤，胃黏膜絨毛輕度水腫，排列紊亂。
2.5毒化檢測
送檢的程某某血液中檢出烏頭堿；未檢出巴比妥類（巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、速可眠）、苯二氮卓類（地西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、三唑侖、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮、氟硝西泮）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、多塞平、卡馬西平）、氯丙嗪、氯氮平、氨基比林、曲馬多、利多卡因、阿托品、美沙酮、唑吡坦、有機(jī)磷類殺蟲劑（敵敵畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、馬拉硫磷、樂果、氧樂果）、氨基甲酸酯類殺蟲劑（呋喃丹、滅多威、異丙威、甲萘威）、溴敵隆。
病理學(xué)診斷：
（1）烏頭堿中毒
（2）腦水腫，腦淤血；
（3）冠狀動脈粥樣硬化，心肌水腫；
（4）肺水腫，肺淤血，肺氣腫，氣管喉頭輕度水腫；
（5）硬化性腎小球腎炎；
（6）多器官細(xì)動脈硬化癥。
【分析說明】
被鑒定人程某某近來口服類風(fēng)濕中藥。2022年11月6日因臉部發(fā)熱就診，診療過程中突發(fā)異常經(jīng)搶救無效死亡。
被鑒定人程某某尸檢未見臟器破裂；頸部、口鼻周、呼吸道未見暴力致機(jī)械性窒息的征象，內(nèi)部器官檢驗(yàn)亦未見機(jī)械性窒息征象，故排除機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息死亡。其喉頭輕度水腫，會咽未見明顯水腫，但病理組織學(xué)檢驗(yàn)喉頭、胃、肺、脾等未見典型嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等過敏反應(yīng)性改變，可排除因過敏性休克死亡。尸體體表及組織學(xué)檢查未見電流斑、電灼傷等組織學(xué)改變，可排除電擊致死。顱腦、肝臟、肺、腎臟、脾等器官未見明顯致死疾病改變，可排除上述臟器疾病引起的死亡。心臟未見典型的冠心病、心肌病、心肌炎等病理改變，可排除上述病因?qū)е碌乃劳觥?/span>
被鑒定人程某某的血液中檢出烏頭堿。烏頭堿是存在于川烏、草烏、附子等植物中的主要有毒成份。烏頭屬植物作為傳統(tǒng)中藥，具有祛風(fēng)除濕、活血化瘀和溫里散寒等功效，可用于治療跌打損傷、關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)性疼痛等。烏頭屬安全范圍較窄，使用中稍有不慎，即可引起中毒甚至死亡，中藥炮制不當(dāng)或未經(jīng)炮制、用藥（包括酒劑）過量、外用誤作內(nèi)飲是引起中毒的常見原因。中毒癥后臨床主要表現(xiàn)為口舌及四肢麻木，胃有強(qiáng)烈燒灼感，干渴，全身緊束感，惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振等癥狀；其機(jī)制是通過興奮迷走神經(jīng)而降低竇房結(jié)的自律性，引起易位起搏點(diǎn)的自律性增高而引起各心律失常，損害心肌，嚴(yán)重心律失常是烏頭堿中毒的主要臨床表現(xiàn)，也是常見致死原因。
綜上所述，結(jié)合現(xiàn)有材料，被鑒定人程某某近來口服類風(fēng)濕中藥病史，死后血液中檢出烏頭堿，組織學(xué)見心肌水腫表現(xiàn)，死亡前惡心嘔吐臨床癥狀亦與烏頭堿中毒相符，故分析認(rèn)為被鑒定人程某某系烏頭堿中毒死亡。
【鑒定意見】
依據(jù)現(xiàn)有材料，被鑒定人程某某系烏頭堿中毒死亡。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
