【案情簡介】
據(jù)委托單位提供的材料介紹，2022年1月14日匡某某因交通事故受傷，現(xiàn)某人民法院委托我所對匡某某按照《人體損傷致殘程度分級》標準評定其殘疾等級。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．摘抄某某中醫(yī)醫(yī)院出院記錄：
匡某某，男，76歲，住院號：22000903
入院日期：2022年01月14日
出院日期：2022年01月29日
入院診斷：右額部軟組織挫裂傷，右側(cè)眶周皮下血腫，多處軟組織傷，腰1、2椎體及附件骨折
出院診斷：右額部軟組織挫裂傷，右側(cè)眶周皮下血腫，兩肺感染，雙側(cè)胸腔積液，腰1、2椎體及附件骨折，多處軟組織傷，強直性脊柱炎，低鉀低鈉血癥
入院情況：車禍致頭痛出血2小時伴短暫昏迷。查體：神志清，精神萎，GCS15分；右眼眶周青紫腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。右顳部見2cm傷口，活動性出血。腰椎輕壓痛。四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。CT：右側(cè)眼眶及右側(cè)額部軟組織腫脹（2022年1月14日，本院急診）。腰椎CT：腰1、2椎體及附件骨折，胸腰椎改變，考慮強直性脊柱炎。入院后予監(jiān)測生命體征，藥物脫水、抗炎、化痰、營養(yǎng)神經(jīng)、補液支持等治療，經(jīng)積極治療后肺部感染有好轉(zhuǎn)，但近幾日出現(xiàn)雙下肢活動減退，進行性加重，皮膚感覺存在，查胸腰椎MR：腰１、２椎體壓縮性骨折伴骨髓水腫，胸椎腰椎退行性變。請骨科會診，表示腰椎退變嚴重，強直性脊柱炎存在，骨折有移位，馬尾神經(jīng)受壓，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療，現(xiàn)予轉(zhuǎn)院。
2．被鑒定人匡某某于2022年01月30日至2022年02月17日在某某人民醫(yī)院住院治療，診斷為：多發(fā)性腰椎骨折，雙下肢癱瘓，腦外傷后遺癥，鼻骨骨折，眶骨骨折，肺部感染，肺挫傷，大皰性肺氣腫，胸腔積液，強直性脊柱炎，下肢靜脈肌間血栓形成，骨質(zhì)疏松，肝功能不全，低蛋白血癥。專科情況：腰椎，胸椎棘突有壓痛、叩擊痛，脊柱活動度受限。雙下肢肌力0級，肌張力減弱，腹股溝平面以下感覺消失。入院后給予消腫、止痛等對癥治療。全胸椎椎體三維重建（2022年2月4日，本院）：L1、L2椎體骨折，L2右側(cè)椎弓根、左側(cè)上關(guān)節(jié)突、棘突骨折，前縱韌帶、棘上韌帶增厚、鈣化，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，強直性脊柱炎？L1椎體滑脫（I°），胸椎、腰椎退行性變。排除手術(shù)禁忌后于2022年2月5日在靜吸復(fù)合下行腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2-3個椎骨融合或再融合腰椎后柱融合術(shù)，后入路椎管減壓術(shù)、腰椎植骨術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)EICU予以呼吸支持、抗感染、促醒、抑酸護胃、改善神經(jīng)水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、化痰、解痙平喘、保肝、補充蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等對癥治療，2月8日轉(zhuǎn)脊柱外科予以抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、消腫等治療，好轉(zhuǎn)出院。
3．被鑒定人匡某某于2022年2月17日至2022年2月19日在某某康復(fù)醫(yī)院住院治療，診斷為：腰椎脊髓損傷 不全癱、腰椎多發(fā)骨折（L1、2）、雙下肢肌間靜脈血栓形成、雙側(cè)胸腔積液、壓瘡2期、強直性脊柱炎、肺部感染。入院后完善相關(guān)檢查，給予抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、完善康復(fù)評定、截癱肢體綜合訓(xùn)練等治療，改善肢體功能，治療過程中發(fā)現(xiàn)患者煩躁，雙手不自主抖動，乏氧，心率不齊，給予急診查心肌酶譜及腦鈉肽，結(jié)果未見明顯異常，給予抗感染、化痰治療。好轉(zhuǎn)出院。
4．被鑒定人匡某某于2022年2月19日至2022年4月6日在某某人民醫(yī)院住院治療，診斷為：腰部脊髓損傷恢復(fù)期、康復(fù)醫(yī)療、認知功能障礙、截癱、腰椎骨折術(shù)后、雙下肢肌間靜脈血栓、壓瘡、強直性脊柱炎。入院完善相關(guān)檢查，予以抗凝，活血化瘀，營養(yǎng)神經(jīng)以及康復(fù)評估、截癱肢體綜合康復(fù)訓(xùn)練+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練+運動療法+有氧訓(xùn)練+理療+高壓氧等治療。出院情況：雙下肢活動障礙較前有所好轉(zhuǎn)，PE：左下肢肌力4級，右下肢肌力3-級，四肢肌張力正常，雙下肢不腫，NS（－）。
（三）法醫(yī)學檢驗
1．檢驗方法
按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/T 0111-2021）、《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/T 0112-2021）、《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T 0095-2021）對被鑒定人匡某某進行檢驗。
2．體格檢查
步入檢查室，神清，檢查合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，無面癱。頸軟，無抵抗，頸部活動可。呼吸平穩(wěn)，口唇不紺。沿腰背部正中見一長為15cm的手術(shù)瘢痕，其下右側(cè)見一長為1cm的手術(shù)瘢痕，腰椎棘突及椎旁壓叩痛（-）。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，無括約肌功能障礙。
3．閱片所見
右額部軟組織挫裂傷，右側(cè)眶周皮下血腫，鼻骨骨折，眶骨骨折。（2022年1月14日某某中醫(yī)院CT片，片號：0607622）
L1椎體骨折，L2輕度壓縮性骨折，椎管內(nèi)未見明顯骨性占位，L2右側(cè)椎弓根、棘突、左側(cè)上關(guān)節(jié)突及橫突骨折，腰椎退行性變，腰椎椎體邊緣骨質(zhì)增生，呈“竹節(jié)樣改變”，考慮強直性脊柱炎。（2022年1月14日某某中醫(yī)院CT片叁張，片號：0611726）
L1椎體骨折（新鮮），L2椎體輕度壓縮性骨折（新鮮），L1椎體滑脫，脊囊受壓，脊髓水腫；腰椎退行性變，腰椎椎體邊緣骨質(zhì)增生，呈“竹節(jié)樣改變”，考慮強直性脊柱炎。（2022年1月28日某某中醫(yī)院MR片，片號：MR0198439）
多發(fā)性顱面骨陳舊性骨折；L1、L2椎體及附件陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后，腰椎退行性變，腰椎椎體邊緣骨質(zhì)增生，呈“竹節(jié)樣改變”，考慮強直性脊柱炎。（2022年10月11日某某醫(yī)院CT片伍張，片號：2206236）
【分析說明】
現(xiàn)根據(jù)送檢材料，結(jié)合本所法醫(yī)臨床檢驗所見，綜合分析如下：
1.關(guān)于被鑒定人匡某某殘疾等級的評定：根據(jù)委托單位提供的案情及傷情材料，2022年1月14日，被鑒定人匡某某因交通事故受傷，經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為右額部軟組織挫裂傷，右側(cè)眶周皮下血腫，兩肺感染，雙側(cè)胸腔積液，腰1、2椎體及附件骨折，右額部軟組織挫裂傷，多處軟組織傷，強直性脊柱炎，低鉀低鈉血癥等。根據(jù)病歷資料及我所檢驗閱片所見，以上診斷可以成立，損傷與本次外傷存在因果關(guān)系，被鑒定人現(xiàn)病情穩(wěn)定，醫(yī)療已終結(jié)，可以評殘。經(jīng)住院予以藥物脫水、抗炎、化痰、營養(yǎng)神經(jīng)、補液支持等治療，病程中出現(xiàn)雙下肢活動減退，進行性加重，檢查腰椎MRI及CT片：腰1、2椎體骨折伴骨髓水腫，胸椎腰椎退行性變，胸腰椎改變，經(jīng)骨科會診強直性脊柱炎存在，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，于2022年2月5日行腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、2-3個椎骨融合或再融合、腰椎后柱融合術(shù)，后入路椎管減壓術(shù)、腰椎植骨術(shù)，術(shù)后予以抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、消腫等治療，后因雙下肢癱瘓住院予以康復(fù)訓(xùn)練、高壓氧等治療，目前四肢肌力正常，無括約肌功能障礙。閱片見被鑒定人 L1椎體骨折，L2輕度壓縮性骨折，L2右側(cè)椎弓根、棘突、左側(cè)上關(guān)節(jié)突及橫突骨折，L1椎體滑脫，復(fù)查片見L1、L2椎體及附件陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后，對照《人體損傷致殘程度分級》第5.9.6.2條，被鑒定人匡某某構(gòu)成九級殘疾。
強直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)炎及中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性脊柱關(guān)節(jié)病，顯著特點是骶髂關(guān)節(jié)炎，進展緩慢，從骶髂關(guān)節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊椎的關(guān)節(jié)及鄰近韌帶，最后造成骨性強直及畸形，由于脊柱的正常生物力學功能破壞，在正常活動中較正常人更容易發(fā)生骨折，在受到外力時，其順應(yīng)性差，自我保護、平衡、運動均較正常人差，骨關(guān)節(jié)強直后往往存在骨質(zhì)疏松，可能輕微外力就會造成骨折。根據(jù)病歷資料、影像學資料等，被鑒定人匡某某前縱韌帶、棘上韌帶鈣化，腰椎呈竹節(jié)樣改變，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，其強直性脊柱炎臨床診斷明確，脊椎較正常人容易發(fā)生骨折;本次交通事故導(dǎo)致其頭部外傷、腰椎及附件多發(fā)骨折等損傷，說明此次交通事故其腰部遭受了一定的暴力作用;受傷當時閱片示L1椎體骨折、L2輕度壓縮性骨折、椎管內(nèi)未見明顯骨性占位，L2右側(cè)椎弓根、棘突、左側(cè)上關(guān)節(jié)突及橫突骨折，可見其骨折的部位是強直性脊椎炎強直的部位；且受傷當時并未有出現(xiàn)神經(jīng)損傷體征，而是在受傷多日后逐漸出現(xiàn)了雙下肢肌力進行性下降的表現(xiàn)，閱2022年1月28日MRI片除上述脊柱骨折表現(xiàn)外還出現(xiàn)了L1椎體滑脫、脊囊受壓、脊髓水腫等表現(xiàn)，考慮不穩(wěn)定性腰椎骨折在治療過程中逐漸發(fā)生骨折移位，從而出現(xiàn)了脊髓損傷和神經(jīng)體征。對照中華人民共和國司法行政行業(yè)標準SF/T 0095-2021《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》綜合分析認為本次交通事故與其腰椎及附件骨折之間存在間接因果關(guān)系，外傷為次要原因，而自身性強直性脊柱炎為主要原因。
【鑒定意見】
被鑒定人匡某某L1、L2椎體及附件骨折經(jīng)手術(shù)治療后構(gòu)成九級殘疾；本次交通事故與其腰椎及附件骨折之間存在間接因果關(guān)系，外傷為次要原因，而自身性強直性脊柱炎為主要原因。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
