文/耿紅麗
醫(yī)保基金是社會保障體系的重要組成部分，被譽為百姓的“救命錢”，其合理、高效、安全的運行關(guān)乎每一個參保人的切身利益。但近年來，一些不法醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)診療、偽造處方等手段騙取醫(yī)保基金的案件頻發(fā)，暴露出監(jiān)管漏洞、制度缺陷及醫(yī)療行業(yè)誠信危機。本文結(jié)合多起同類案件，分析騙保行為的操作模式、社會危害、成因及治理路徑，旨在為完善醫(yī)保監(jiān)管體系提供參考。
一、不法醫(yī)療機構(gòu)騙保手法及特征分析
隨著我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人民群眾對健康需求日益增長，為滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，國家投入大量財力保障龐大的醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)。一些不法醫(yī)療機構(gòu)不是通過提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務吸引患者、獲取收益，而是窺覬國家醫(yī)?；穑圃焯摷籴t(yī)療，以虛假處方與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或相關(guān)人員通過偽造、變造處方等醫(yī)療文書，虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目或夸大醫(yī)療費用等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。筆者結(jié)合實踐案例概括為以下幾種主要手法。
（一）“陰陽處方”或“鴛鴦處方”。 開具兩套處方，一套虛高藥品或診療項目，用于醫(yī)保報銷，一套用低價替代藥品或簡化診療用于實際治療。如2013年至2024年，四川廣元某醫(yī)院采用開具高價藥的電子處方向醫(yī)保部門騙取醫(yī)保資金，同時手寫處方開出功能類似的廉價藥給病人使用，騙取醫(yī)療保險基金749萬余元。
（二）偽造或篡改處方。虛構(gòu)患者信息、診療記錄或藥品用量，偽造檢查報告、病歷等醫(yī)學文書作為處方依據(jù)。一般是藥店與醫(yī)藥代表勾結(jié)，使用虛假處方銷售高價藥品并騙取醫(yī)保報銷。比如，2020年，西安某醫(yī)藥連鎖有限公司偽造處方、無處方違規(guī)銷售等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?5萬余元。
（三） 虛增藥品或診療項目。在處方中虛增患者未使用的藥品數(shù)量或未實施的檢查治療項目，如虛構(gòu)手術(shù)、多計護理天數(shù)、“大處方”等。2022年鄭州某民營醫(yī)院，以免費住院、住院有好處費等理由拉攏患者違規(guī)住院，開具含全蝎、蜈蚣、水蛭等高價中藥的處方，實際未提供藥物，半年多時間，騙取醫(yī)療保險基金120萬余元。
（四）虛構(gòu)病情誘導治療。通過夸大或捏造病情，誘導患者接受不必要的高價手術(shù)或用藥。2022年至2025年，天津河東某眼科醫(yī)院，虛構(gòu)診療事實、虛假手術(shù)等方式，騙取醫(yī)療保險基金上億元。
二、社會危害
虛開處方是醫(yī)療領(lǐng)域常見的違法違規(guī)行為，其危害具有多維性和連鎖效應，不僅涉及醫(yī)?；鸢踩€威脅患者健康、破壞醫(yī)療秩序，并引發(fā)糾紛與社會信任危機。
（一）造成醫(yī)?；鹆魇А?/strong>2023年全國推動職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，為群眾就醫(yī)用藥提供了極大便利。隨著“醫(yī)藥分開”的改革推進，越來越多的處方從醫(yī)院流向藥店。全國零售藥店處方藥市場規(guī)模持續(xù)擴大，截至2024年5月，全國零售藥店處方藥市場規(guī)模為1013億元，同比上升1.3%，與之相隨的是虛假處方、先藥后方、未經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核銷售處方藥等行業(yè)積弊。2024年哈爾濱4家藥店通過偽造手寫處方，不同醫(yī)生印章，對應不同的科室和用藥，用假處方購買臨床價值高、患者急需、替代性不高的“特藥”，涉及金額超億元，導致醫(yī)保基金流失6223萬元。
（二）危害患者健康。虛假治療延誤病情，過度醫(yī)療加重經(jīng)濟負擔。湖南惡魔醫(yī)生劉翔峰在湘雅某醫(yī)院工作期間，為牟取額外手術(shù)費用，單獨或伙同他人夸大患者病情、虛構(gòu)患者病征，給6名不具備相關(guān)手術(shù)指征的患者實施手術(shù)，致5人重傷、九級傷殘，1人輕傷。
（三）損害社會對醫(yī)療機構(gòu)的信任。個別不法醫(yī)院以“包吃包住”“出院送藥送錢”“免費接送”“不花錢”為噱頭吸引城鄉(xiāng)居民住院。老年人和低收入群體醫(yī)療需求高，醫(yī)保報銷依賴性強，對政策了解不足，易被“免費醫(yī)療”噱頭吸引，主動或被動參與騙保鏈條。群眾及參與者往往因此對中小醫(yī)院，特別是民營醫(yī)院產(chǎn)生強烈的不信任感，生病就往大醫(yī)院擠，造成醫(yī)療的過度集中。同時，當醫(yī)保賬戶因騙保行為而不足或受限時，會對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生強烈的仇恨感，導致傷醫(yī)等惡性案件的發(fā)生。
三、成因的多維度解析
醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點。當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，在嚴打欺詐騙保的高壓態(tài)勢下，仍然有人心存僥幸、頂風作案，不收斂、不收手，究其原因主要體現(xiàn)以下方面。
（一）利益驅(qū)動與行業(yè)生態(tài)。特別是一些民營醫(yī)院經(jīng)營困難，盈利壓力大，為持續(xù)經(jīng)營或追求利益最大化，走上欺詐騙保的“捷徑”。2019年1月—2023年8月，國家醫(yī)保局官網(wǎng)公布的179件欺詐騙保案例中，民營醫(yī)院占比高達29.1%，累計欺詐騙保金額8461.12萬元。存在灰色利益鏈，醫(yī)生、藥商、醫(yī)保經(jīng)辦人員在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環(huán)節(jié)分工明確，甚至設立專人負責“應對醫(yī)保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯，形成分贓網(wǎng)絡。
（二）監(jiān)管體系缺陷。一方面監(jiān)管力度不夠。橫向上，衛(wèi)生健康部門作為醫(yī)療機構(gòu)服務管理的主導部門，不少地方的醫(yī)保部門人數(shù)少且缺乏專業(yè)性人才，監(jiān)管力量薄弱，同時自由裁量權(quán)相對較小，與其他政府部門平級，開展工作時協(xié)調(diào)能力有限，統(tǒng)籌組織性不足?？v向上，多層級監(jiān)管部門分工不明確，多重部門重復監(jiān)督執(zhí)法，出現(xiàn)監(jiān)管空白和重復監(jiān)管并存現(xiàn)象。另一方面，監(jiān)管手段信息化程度不高。個別民營醫(yī)院騙保從“體檢式”“休假式”“掛床式”轉(zhuǎn)為“真假摻雜式”，傳統(tǒng)監(jiān)管手段很難發(fā)現(xiàn)。醫(yī)保報銷依賴紙質(zhì)或電子單據(jù)，易被偽造。政府數(shù)據(jù)“部門化”現(xiàn)象明顯，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)未實時互通，難以及時發(fā)現(xiàn)異常，系統(tǒng)建設無法滿足實際監(jiān)管需求，尤其在處理異地報銷結(jié)算業(yè)務時局限性更加突出。事后監(jiān)管為主，依賴舉報和抽查，缺乏事前風險預警機制。
（三）法律與政策滯后。一是聯(lián)合執(zhí)法程序不完善、行刑銜接機制不通暢。一些涉嫌騙保刑事案件被迫降級為行政處罰，處罰威懾力大打折扣，欺詐成本降低，部分案件僅處以罰款，缺乏刑事追責震懾力。上述179份案例中，雖然違約案件的欺詐騙保累積金額遠高于違法案例，且涉嫌騙保的平均金額是違法案例的3.4倍，但是定性為違法與違約的分別占43.6%和26.3%，其中最終被判定為犯罪的案例僅45例，占25.1%。二是法律法規(guī)適用爭議較多。2023年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)80.2萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)45.1萬家，違法違規(guī)機構(gòu)占比56.23%，可見醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)的數(shù)量之大。目前，我國關(guān)于醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)有社會保險法、保險法、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法以及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等，但還沒有一部專門針對基本醫(yī)療保險或醫(yī)療保障的法律。目前詐騙罪與醫(yī)保違規(guī)行為的界限模糊，部分案件量刑標準不統(tǒng)一。偽造病歷文書等報銷憑證、虛構(gòu)藥品和耗材等醫(yī)藥服務項目、誘導住院、冒名住院、虛開費用單據(jù)等虛假醫(yī)療等只定性為嚴重違規(guī)行為。2024年2月，最高法、最高檢、公安部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》對嚴重違規(guī)行為有相關(guān)規(guī)定，但對如何認定過度診療缺乏客觀標準，難以達成一致意見。
四、治理對策與建議
各級醫(yī)療機構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，是增加醫(yī)療資源有效供給、加速推進“健康中國”建設的主力軍，對于滿足不同人群多樣化、多層次的醫(yī)療需求，推動醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展具有重大意義。醫(yī)療機構(gòu)騙保案暴露了醫(yī)保監(jiān)管體系的系統(tǒng)性風險，需通過技術(shù)賦能、法律嚴懲、制度優(yōu)化與社會共治形成合力，構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的治理生態(tài)。
（一）強化技術(shù)監(jiān)管。充分利用現(xiàn)代信息手段，制定政務數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)開發(fā)利用相關(guān)規(guī)范制度，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，建立健全數(shù)據(jù)安全保障體系。一是消除數(shù)據(jù)壁壘。建立跨部門跨系統(tǒng)的標準化信息共享和多元協(xié)同機制，聯(lián)通醫(yī)保、人社、民政、衛(wèi)健、財政、稅務、銀行等各類部門和單位，實現(xiàn)各級政府部門縱向聯(lián)通，解決“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象。二是加快推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點成果推廣應用。不斷完善醫(yī)保基金欺詐騙保行為的大模型，構(gòu)建醫(yī)保騙保行為智能信息預警系統(tǒng)，探索將區(qū)塊鏈技術(shù)應用于醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，實現(xiàn)醫(yī)療記錄和費用結(jié)算的不可篡改和實時共享，減少虛假報銷風險。三是加強對藥品的監(jiān)管。借鑒歐盟做法，每種藥品在生產(chǎn)時會被賦予一個獨一無二的二維碼，雖然流通過程中不強制要求次次掃碼記錄信息，但在患者購買藥品后，系統(tǒng)會記錄該藥品已售出，不能再進入流通使用環(huán)節(jié)。全面推進藥品追溯碼監(jiān)管應用，精準打擊倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等行為。
（二）完善法律制度。一是完善政策法規(guī)。明確分解住院、重復檢查、過度診療等法律概念和內(nèi)涵，制定出臺關(guān)于過度診療等標準，清晰界定如何判斷過度檢查，明確收售“回流藥”的法律責任。建立案例庫，將實務中的典型案例編入其中，以案說法，不斷統(tǒng)一執(zhí)法尺度。建立專業(yè)的仲裁機構(gòu)以及設立人民陪審員制度。二是建立行業(yè)黑名單。完善《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，加大對違法者、涉事醫(yī)院的責任人的處罰力度，對造成惡劣社會影響的，除了追究刑事責任，還應該明確終身禁業(yè)，并對涉事醫(yī)療機構(gòu)進行更嚴厲的處罰。
（三）完善多環(huán)節(jié)監(jiān)管體系。一是加大源頭監(jiān)管。提高病歷抽檢隨機性，嚴查病歷描述模糊化、模板化、不合理醫(yī)治等問題，提高藥品出售及報銷流程透明度，審查藥品出單記錄真實性與完整性，提高藥品出單記錄與處方審查頻率，增加藥房藥品庫存與清單的核實頻率。二是嚴厲打擊醫(yī)保騙保銷贓下游路徑。對藥品機構(gòu)進行抽檢，確保藥品來源正規(guī)和合規(guī)。三是引入第三方專業(yè)機構(gòu)監(jiān)管。委托配備醫(yī)保、醫(yī)療、數(shù)據(jù)監(jiān)測及法學領(lǐng)域?qū)I(yè)人士的第三方機構(gòu)對高風險醫(yī)院進行不定期突擊檢查。
（四）提升行業(yè)自律與公眾意識。一是壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾責任。全面落實定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，實行“駕照式記分”管理。二是提升醫(yī)師職業(yè)道德。加強典型案例宣傳教育，將反騙保教育納入醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核。三是鼓勵社會監(jiān)督。積極落實國家醫(yī)保局和財政部關(guān)于舉報欺詐騙保進行獎勵的制度，并視欺詐騙保數(shù)額提高獎勵上限。加大對患者及醫(yī)護人員舉報違規(guī)行為的獎勵和保護力度，簡化兌付流程，提升積極性。
